B 6 KA 10/14 R

Nr. 01770 EBM-Ä: Einmalige Abrechnung je Schwangerschaft und Quartal, keine Ausnahme bei Unkenntnis • Die Gebührenordnungsposition Nr. 01770 EBM-Ä kann je Schwangere und Quartal nur einmal von einem Vertragsarzt abgerechnet werden; dies gilt auch, wenn mehrere Vertragsärzte in die Betreuung eingebunden sind. • Ein Kenntnis- oder Wissenselement (z. B. dass der zweite Arzt nicht wusste, dass die Leistung bereits erbracht wurde) ist der Leistungslegende nicht zu entnehmen; eine Ausnahme wegen Unkenntnis ist nicht vorgesehen. • Die Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, auf Antrag der Krankenkasse sachlich-rechnerische Berichtigungen durch Verwaltungsakt zu entscheiden (§ 106a SGB V). • Die KÄV durfte die Berichtigung im Streitfall nicht ablehnen; die Bescheide der KÄV sind rechtswidrig aufzuheben und eine neue Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu treffen. Eine Krankenkasse beantragte Berichtigung der Honorarabrechnung für die Patientin Jenny F. (Quartal III/2009). Im fraglichen Quartal hatten zwei gynäkologische Praxen jeweils die Betreuungsleistung nach Nr. 01770 EBM-Ä abgerechnet; die erste Praxis stellte die Schwangerschaft am 21.7.2009 fest, die zweite Praxis am 4.8.2009 und betreute anschließend weiter. Die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) lehnte den Berichtigungsantrag ab mit der Begründung, die Leistungslegende schließe Doppelabrechnung nicht aus, wenn eine Versicherte im Quartal den Arzt wechsele und der Zweitbehandler die Vorbehandlung nicht erkennen konnte. Das Sozialgericht gab der KÄV Recht und wies die Klage der Krankenkasse ab. Die Krankenkasse rügte daraufhin die Auslegung der Leistungslegende und legte Revision ein. • Zuständigkeit und Verfahrensform: Die KÄV ist nach § 106a SGB V befugt, auf Antrag der Krankenkassen sachlich-rechnerische Prüfungen und Berichtigungen durch Verwaltungsakt vorzunehmen; das Verfahren der Kasse gegen die KÄV rechtfertigt die typische Besetzung mit ehrenamtlichen Richtern aus Ärzten und Kassen. • Wortlautauslegung maßgeblich: Bei der Auslegung von Gebührenordnungspositionen ist vorrangig der Wortlaut heranzuziehen; Nr. 01770 EBM-Ä ist klar und unzweideutig formuliert. • Eindeutiger Wortlaut von Nr. 01770 EBM-Ä: Die Regelung bestimmt ausdrücklich, dass die Position für die Betreuung einer Schwangeren im Laufe eines Quartals nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden kann; die hinzugefügte Konkretisierung (z. B. Vertretung, Notfall, Mit- bzw. Weiterbehandlung) betont und erweitert die Anwendung, sie schränkt sie nicht ein. • Keine Ausnahme bei Unkenntnis: Der Leistungslegende lässt sich kein Wissenselement entnehmen, das eine Ausnahme begründen würde, wenn der Zweitbehandler die Vorbetreuung nicht kannte; der Klammerzusatz zielt gerade darauf ab, Mehrfachabrechnungen auch bei nacheinander erbrachten Betreuungen zu verhindern. • Entstehungs- und systematische Auslegung stützen Wortlaut: Entstehungsgeschichte und systematische Einordnung bestätigen, dass die einmalige Abrechenbarkeit ausnahmslos gelten soll, um Fehlinterpretationen und eine Fallvermehrung zu vermeiden. • Kein Verstoß gegen Grundrechte oder unverhältnismäßige Benachteiligung: Die Regelung dient sachgerechten Gründen (Privilegierung als nicht budgetierte Komplexleistung, Sicherstellung einer kontinuierlichen Betreuung) und benachteiligt keine ärztliche Minderheitsgruppe; zudem bestehen abweichende Abrechnungsmöglichkeiten (Einzelleistungen, Kapitel 33, Laborpositionen) für in Einzelfällen erbrachte Leistungen. • Hinweis auf mögliche Ausnahmen durch Normgeber: Theoretisch denkbar wäre eine Ausnahme bei Vorliegen eines wichtigen Grundes i.S. § 76 Abs. 3 SGB V (z. B. unzumutbarer weiterer Verbleib beim Erstbehandler), dies liegt jedoch in der Regelungszuständigkeit des Bewertungsausschusses. • Ergebnis der Verfahrensprüfung: Die KÄV durfte den Berichtigungsantrag nicht ablehnen; die Bescheide sind rechtswidrig und aufzuheben. Die Revision der Krankenkasse hatte Erfolg. Das Bundessozialgericht hebt das Urteil des Sozialgerichts und die Bescheide der KÄV auf und verpflichtet die Beklagte, über den Berichtigungsantrag unter Beachtung der gerichtlichen Rechtsauffassung neu zu entscheiden. Rechtsgrundlage ist § 106a SGB V; die Auslegung der Gebührenordnungsposition Nr. 01770 EBM-Ä führt zu dem Ergebnis, dass diese nur einmal je Schwangere und Quartal von einem Vertragsarzt abrechenbar ist, ohne Ausnahme für Fälle, in denen ein Zweitbehandler die Vorbetreuung nicht erkannt hatte. Die KÄV hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. Es bleibt dem Bewertungsausschuss vorbehalten, regelnde Ausnahmen (etwa bei wichtigem Grund) zu schaffen oder die Punktbewertung anzupassen; bis dahin ist die einheitliche Anwendung der Leistungslegende sicherzustellen und die Honorarberichtigung der Klägerin entsprechend durchzuführen.