B 1 KR 13/13 R

Unanwendbarkeit der Ausschlussfrist des § 111 SGB X auf Erstattungsansprüche nach § 264 SGB V • Ansprüche der Krankenkassen auf Erstattung von Aufwendungen nach § 264 Abs. 7 SGB V entstehen wirksam und sind nicht durch § 111 S 1 SGB X ausgeschlossen. • § 111 S 1 SGB X ist auf Aufwendungsersatzansprüche der Krankenkassen gegen Sozialhilfeträger nach § 264 SGB V nicht entsprechend anwendbar. • Der Zweck von § 264 SGB V (voller Ersatz der tatsächlichen Aufwendungen) spricht gegen die Anwendung der zwölfmonatigen Ausschlussfrist des § 111 SGB X. • Verwirkung greift nicht; die dafür erforderlichen besonderen Umstände und ein darauf gestütztes Vertrauensschutzverhalten lagen nicht vor. Die klagende Krankenkasse übernahm nach einer Rahmenvereinbarung für 2004 bis August 2005 die Krankenbehandlung nicht versicherter Sozialhilfeempfänger des beklagten Landkreises. Wegen eines Programmfehlers wurden bei der quartalsweisen Abrechnung nur 12% der tatsächlich angefallenen Arznei- und Hilfsmittelkosten erfasst, sodass die Krankenkasse für die Empfängerin H Aufwendungen von insgesamt 4.474,12 Euro nicht geltend machte. Nachdem der Fehler entdeckt und Nachberechnungen angekündigt wurden, lehnte der Beklagte die Erstattung der konkret ausgewiesenen Arzneimittelaufwendungen ab und berief sich auf die Ausschlussfrist des § 111 S 1 SGB X. Das Sozialgericht wies die Klage ab, das Landessozialgericht verurteilte den Beklagten zur Zahlung; der Beklagte legte Revision ein. • Rechtliche Grundlage des Erstattungsanspruchs ist § 264 Abs. 7 SGB V (in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung): Krankenkassen erhalten vierteljährlich Ersatz der durch Übernahme der Krankenbehandlung entstandenen Aufwendungen; bis zu 5% können als Verwaltungskosten angesetzt werden. • Die Tatbestandsvoraussetzungen für den Anspruch der Kasse in Höhe von 4.474,12 Euro lagen vor: die Kasse wurde aufgrund der Rahmenvereinbarung tätig, die Aufwendungen sind konkret nachgewiesen, der Beklagte war örtlich zuständiger Sozialhilfeträger und rügte weder Unwirtschaftlichkeit noch Pflichtwidrigkeit der Leistungserbringung. • § 111 S 1 SGB X (zwölfmonatige Ausschlussfrist) ist weder nach Wortlaut noch nach Zweck, Regelungssystem oder Entwicklungsgeschichte auf Erstattungsansprüche nach § 264 SGB V anwendbar; § 264 SGB V ist eine spezielle Regelung, die den vollen Ersatz der tatsächlich entstandenen Kosten sicherstellen will. • Die Zwecküberlegungen sprechen gegen die Anwendung von § 111 SGB X: Bei § 264 SGB V würde die Ausschlussfrist den Anspruch auf vollen Kostenersatz unterlaufen und zu einer Benachteiligung der Krankenkassen gegenüber Beitragsforderungen führen. • Verwirkung kommt nicht in Betracht: Es liegen keine besonderen Umstände vor, die ein vertrauensschutzfähiges Verhalten der Kasse begründen oder ein berechtigtes Vertrauen des Beklagten erzeugt hätten, dass die Kasse auf Nachforderungen verzichten werde. • Die Feststellungen des Landessozialgerichts sind für das Bundesgericht bindend; die Revision ist deshalb unbegründet und zurückzuweisen. Der Beklagte verliert. Das Landessozialgericht hat zu Recht den Beklagten zur Zahlung von 4.474,12 Euro an die klagende Krankenkasse verurteilt. Der Erstattungsanspruch nach § 264 Abs. 7 SGB V entstand wirksam und ist nicht durch die zwölfmonatige Ausschlussfrist des § 111 S 1 SGB X oder durch Verwirkung entfallen. Eine entsprechende Anwendung von § 111 S 1 SGB X scheitert an Wortlaut, Zweck und Systematik; § 264 SGB V gewährleistet den Ersatz der tatsächlichen Aufwendungen und geht der allgemeinen Ausschlussregel vor. Die Revision des Beklagten wird zurückgewiesen; der Beklagte hat auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.