B 3 KR 7/14 R

Schlichtungspflicht nach §17c KHG nur bei anrufbarem, funktionsfähigem Schlichtungsausschuss • Die nach § 17c Abs. 4b Satz 3 KHG vorgeschaltete Schlichtung ist nur dann Prozessvoraussetzung, wenn ein funktionsfähiger und anrufbarer Schlichtungsausschuss tatsächlich besteht. • Ein Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs. 4 KHG ist nur bei einer MDK-Abrechnungsprüfung i.S. des § 275 Abs. 1c SGB V erforderlich; MDK-Prüfungen nach anderen Rechtsgrundlagen lösen die Pflicht nicht aus. • Die Sperrwirkung des § 17c Abs. 4b Satz 3 KHG greift nicht ein, solange Schlichtungsausschüsse (oder die nach § 17c Abs. 4 Satz 10 KHG bestimmten Übergangsgremien) nicht funktionsfähig errichtet und förmlich als anrufbar bekanntgegeben sind. • Die unmittelbare Gerichtsklage bleibt zulässig, wenn das Schlichtungsverfahren faktisch nicht durchführbar ist; dies ist verfassungsrechtlich geboten, um effektiven Rechtsschutz zu gewährleisten. • Im Fall der Aufrechnung ist im Hauptsacheverfahren zu prüfen, ob der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Krankenkasse begründet war und damit zur Erlöschung des unstreitigen Vergütungsanspruchs geführt hat. Die Klägerin, eine anerkannte Hochschulklinik in Berlin, behandelte eine Versicherte der Beklagten im November 2009 (Sectio). Die Beklagte zahlte die Entbindungsrechnung 2009 vollständig, zog später jedoch aufgrund eines MDK-Gutachtens eine Überzahlung in Höhe von 1.018,30 Euro geltend. Die Beklagte rechnete diesen Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall 2009 am 27.7.2010 gegen einen unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem späteren (2010) Behandlungsfall auf. Die Klägerin erhob am 22.11.2013 Klage gegen die Aufrechnung. Das Sozialgericht Berlin wies die Klage als unzulässig ab mit der Begründung, vor Klageerhebung sei ein Schlichtungsverfahren nach § 17c KHG vorgeschaltet gewesen. Die Klägerin gelangte mit Sprungrevision zum Bundessozialgericht. • Zulässigkeit: Das BSG hebt das Urteil des SG auf und verweist zurück, weil die Klage am 22.11.2013 zulässig war; es bedurfte nicht der Durchführung eines Schlichtungsverfahrens, weil die Voraussetzungen des § 17c Abs.4 i.V.m. Abs.4b Satz 3 KHG nicht erfüllt waren. • Anwendungszeitpunkt: Die Vorschrift ist grundsätzlich ab Inkrafttreten anzuwenden; sie erfasst auch Streitigkeiten um Abrechnungen früherer Behandlungsfälle. Zweck und Entstehungsgeschichte rechtfertigen jedoch keine derart enge Beschränkung der Anwendungszeit. • Erforderlichkeit der MDK-Abrechnungsprüfung: Die Pflicht zur Schlichtung knüpft an das Ergebnis einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs.1c SGB V an. Hier beruhte das MDK-Gutachten nicht auf einer solchen Prüfung, weil Entbindungsleistungen nicht nach § 39 SGB V, sondern nach speziellen Vorschriften (früher RVO, nun § 24f SGB V) abgerechnet werden. • Anrufbarkeit und Funktionsfähigkeit: Die Schlichtungspflicht greift nur, wenn ein tatsächlich anrufbarer und funktionsfähiger Schlichtungsausschuss besteht. Bis zur förmlichen Bekanntgabe der Arbeitsfähigkeit bleibt die Sperrwirkung des § 17c Abs.4b Satz 3 KHG außer Kraft, um effektiven Rechtsschutz (Art.19 Abs.4 GG) zu sichern. • Rechtsfolge faktischer Nichterreichbarkeit: Weil in Berlin (und bundesweit bis Mitte 2014) keine arbeitsfähigen Schlichtungsausschüsse bestanden, war die vorherige Durchführung eines Schlichtungsverfahrens hier nicht möglich und somit keine Zulässigkeitsvoraussetzung. • Aufrechnung und Hauptsache: Der eingeklagte Vergütungsanspruch stammt aus einem 2010er Behandlungsfall; die Beklagte hat mit ihrem Erstattungsanspruch aus dem 2009er Fall aufgerechnet. Die Aufrechnung kann nach § 69 Abs.1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 389 BGB zur Erlöschung des Vergütungsanspruchs führen, wenn der Erstattungsanspruch begründet ist; dies ist im erneuten Hauptsacheverfahren zu prüfen. • Verwirkung und Verjährung: Die Einrede der Verwirkung war unbegründet; es fehlte an einem Vertrauenstatbestand. Der Anspruch aus 2010 war bei Klageerhebung nicht verjährt (vierjährige Frist begann 1.1.2011). • Verfahrensrechtliche Anordnung: Mangels ausreichender Feststellungen zum medizinischen Tatbestand und zur Begründetheit des Erstattungsanspruchs war Zurückverweisung an das SG gemäß § 170 Abs.2 SGG geboten. Der Senat gibt der Revision der Klägerin statt, hebt das Urteil des Sozialgerichts Berlin auf und verweist die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurück. Die Klage war am 22.11.2013 zulässig, weil die vorgeschaltete Schlichtung nach § 17c Abs.4 i.V.m. Abs.4b Satz 3 KHG hier nicht erforderlich war: das Erfordernis einer MDK-Abrechnungsprüfung i.S. des § 275 Abs.1c SGB V lag nicht vor und zudem war kein funktionsfähiger, anrufbarer Schlichtungsausschuss in Berlin etabliert, so dass die Schlichtungspflicht faktisch nicht durchführbar war. Ob die Beklagte mit ihrer Aufrechnung den unstreitigen Vergütungsanspruch aus dem Behandlungsfall 2010 wirksam zum Erlöschen gebracht hat, ist im erneuten Klageverfahren vom SG zu prüfen; hierfür sind Feststellungen zum medizinischen Tatbestand und zur Begründetheit des Erstattungsanspruchs erforderlich. Der Streitwert der Revision wurde auf 1.018,30 Euro festgesetzt; über die Kosten des Revisionsverfahrens wird das SG im Wiederaufnahmeverfahren zu entscheiden haben.