B 6 KA 6/14 R

Vorjahresanknüpfung und gewichtete Zusammenfassung bei Anpassung des Behandlungsbedarfs • Schiedssprüche nach § 89 SGB V sind inhaltlich nur eingeschränkt gerichtlich überprüfbar; das Schiedsamt muss den Grundsatz der Vorjahresanknüpfung bei der Anpassung des Behandlungsbedarfs beachten. • Eine mehrjährige Festsetzung des Behandlungsbedarfs für zukünftige Jahre ist unzulässig, wenn für diese Jahre noch keine Verhandlungen geführt wurden. • § 87a Abs. 4 SGB V verlangt, dass die jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom Bewertungsausschuss mitgeteilten Raten zu bestimmen ist; die alleinige Übernahme einer der beiden Raten ist unzulässig. • Weitere Morbiditätskriterien nach § 87a Abs. 4 Satz 4 SGB V dürfen nur insoweit herangezogen werden, als sie Veränderungen gegenüber dem Vorjahr abbilden. Die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt (Beigeladene) rief das Landesschiedsamt zur Festsetzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) für 2013 an, nachdem Verhandlungen mit den Krankenkassen gescheitert seien. Der Bewertungsausschuss hatte für 2013 zwei Veränderungsraten mitgeteilt: 2,6931 % auf Basis vertragsärztlicher Behandlungsdiagnosen und 0,7247 % auf Basis demographischer Daten. Das Landesschiedsamt setzte mit Schiedssprüchen für 2013 die diagnosebasierte Rate fest und erhöhte den Behandlungsbedarf insgesamt um 12 % verteilt auf 2013–2015 (je 4 %). Die Krankenkassen klagten gegen diese Festsetzungen. Das Landessozialgericht hob Teile der Schiedssprüche auf und verpflichtete zur Neubescheidung; die Beigeladene legte Revision ein. • Zulässigkeit: Die Klage war als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage statthaft; ein Vorverfahren war nicht erforderlich (§ 29 Abs.2 Nr.1 SGG, § 54 i.V.m. § 131 SGG). • Verfahrensrechtliche Zuständigkeit: Die Anrufung des Schiedsamts war wirksam; verfahrensrechtliche Zwischenentscheidungen des Schiedsamts sind nicht als selbständige Verwaltungsakte bestandskräftig. • Mehrjahresfestsetzung unzulässig: Nach § 87a Abs.3 SGB V ist der Behandlungsbedarf jährlich für das Folgejahr zu vereinbaren; Festsetzungen für 2014/2015 waren rechtswidrig, weil für diese Jahre noch keine Verhandlungen stattgefunden hatten. • Vorjahresanknüpfung: § 87a Abs.4 SGB V bestimmt, dass Anpassungen jeweils aufsetzend auf dem für das Vorjahr vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf vorzunehmen sind; dieser Grundsatz bleibt auch nach den Reformen bestehen. • Keine Neubestimmung der Basis: § 87a Abs.4 Satz 4 SGB V erlaubt nur die Hinzuziehung weiterer relevanter Morbiditätskriterien zur Bemessung der Veränderung gegenüber dem Vorjahr, nicht aber eine grundsätzliche Neubestimmung des Basiswerts. • Gewichtete Zusammenfassungspflicht: § 87a Abs.4 Satz 3 SGB V verlangt eine gewichtete Zusammenfassung der beiden vom BewA mitgeteilten Raten (Diagnosen und Demographie); die vollständige Übernahme einer Komponente ist keine Zusammenfassung und damit rechtswidrig. • Begründungsanforderungen: Bei Abweichungen von einer Mittelung sind tragfähige Tatsachenfeststellungen und nachvollziehbare Begründungen erforderlich; hier fehlten solche Ausführungen zur Begründung der alleinigen Zugrundelegung der diagnosebasierten Rate. • Keine Rechtfertigung über RSA oder bundesweite Angleichung: Anpassungen dürfen nicht damit begründet werden, die Vergütung an andere Bundesländer oder an RSA-Zuweisungen anzugleichen; das sind unterschiedliche Regelungsbereiche. • Ergebnis der Prüfungen: Das Schiedsamt hat seinen Entscheidungsrahmen überschritten, indem es eine 12%ige Basisanhebung vornahm und die jahresbezogene Veränderung für 2013 nicht als gewichtete Zusammenfassung beider Raten festlegte. Die Revision der Beigeladenen blieb in der Hauptsache ohne Erfolg; das Bundessozialgericht bestätigte, dass das Landesschiedsamt die Schiedssprüche für 2013 insoweit nicht hätte auf die Jahre 2014 und 2015 erstrecken dürfen und dass die materielle Rechtswidrigkeit bestand, weil das Schiedsamt die Vorjahresanknüpfung nicht beachtet und die gesetzlich vorgeschriebene gewichtete Zusammenfassung der BewA-Raten nicht vorgenommen hat. Deshalb wurde die Entscheidung des Landesschiedsamts aufgehoben und der Beklagte verpflichtet, über die Anpassung des Behandlungsbedarfs für 2013 erneut zu entscheiden; dabei ist die Rechtsauffassung des Senats zu beachten. Die Beigeladene trägt die Kosten des Revisionsverfahrens. Das Verfahren ergibt damit, dass künftige Festsetzungen strikt an § 87a Abs.4 SGB V auszurichten sind: Anpassungen müssen auf dem Vorjahreswert aufsetzen und die jahresbezogene Morbiditätsänderung als gewichtete Zusammenfassung der maßgeblichen Komponenten begründet darstellen.