B 1 KR 47/12 R

Kein Verwirkungseinwand gegen Krankenhausvergütungsforderung • Ein Vergütungsanspruch des zugelassenen Krankenhausträgers entsteht mit Inanspruchnahme der Leistung nach § 39 Abs.1 S.2 SGB V unabhängig von einer Kostenzusage. • Verwirkung nach § 242 BGB findet im Sozialversicherungsrecht nur in engen Ausnahmefällen Anwendung und setzt ein deutliches Verwirkungsverhalten, eine darauf beruhende Vertrauenstatbestand und ein darauf gestütztes schutzwürdiges Vertrauen des Verpflichteten voraus. • Schweigen und bloßes Dulden einer teilweisen Zahlung begründen in der Regel keinen Vertrauenstatbestand; Nichtstun kann nur dann Verwirkung auslösen, wenn das Unterlassen als bewusst und planmäßig erscheinen durfte. • Zinsanspruch kann sich aus vertraglichen Regelungen (hier § 10 Abs.5 KHBV Hessen) i.V.m. § 288 BGB ergeben. Die Klägerin betreibt ein im hessischen Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus. Sie stellte für eine stationäre Behandlung vom 31.5. bis 26.6.2008 insgesamt 6955,28 Euro in Rechnung (DRG L44Z). Die beklagte Krankenkasse zahlte anfangs unter Vorbehalt 1695,19 Euro und verrechnete den Rest mit anderen Forderungen; der Medizinische Dienst hatte eine kürzere Behandlung und eine andere DRG als ausreichend angesehen. Die Klägerin widersprach der Verrechnung erstmals im Februar 2011 und klagte auf Zahlung des verbleibenden Betrags. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung von 5260,09 Euro nebst Zinsen; die Beklagte rügte Verwirkung nach § 69 Abs.1 S.3 SGB V i.V.m. § 242 BGB. Das Bundessozialgericht bestätigte die Entscheidung des Sozialgerichts und wies die Revision der Beklagten zurück. • Entstehung des Anspruchs: Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehen kraft Gesetzes mit Inanspruchnahme der Leistung, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erforderlich im Sinne des § 39 Abs.1 S.2 SGB V erfolgt. • Höhe und Zinsen: Die Klägerin berechnete nach den unangegriffenen Feststellungen die DRG L44Z mit 6955,28 Euro; die Beklagte zahlte 1695,19 Euro, sodass ein Restanspruch von 5260,09 Euro verbleibt. Der Zinsanspruch folgt aus § 10 Abs.5 KHBV Hessen in Verbindung mit § 288 Abs.1 BGB. • Verwirkungsvoraussetzungen: Verwirkung ist im Sozialrecht nur in engen Ausnahmefällen anwendbar. Sie setzt neben zeitlichem Unterlassen ein konkretes Verwirkungsverhalten, das eine Vertrauenstatbestand begründet sowie ein darauf gestütztes Vertrauen und ein schutzwürdiges Vertrauensverhalten des Verpflichteten, das durch die verspätete Geltendmachung zu unzumutbaren Nachteilen führt. • Fehlen des Verwirkungsverhaltens hier: Das bloße Schweigen der Klägerin und das Dulden einer Teilzahlung begründen keinen Vertrauenstatbestand; Nichtstun allein reicht nicht aus. Die Beklagte hat keine besonderen Umstände dargelegt, aus denen sich ergeben würde, dass sie aufgrund des Verhaltens der Klägerin darauf vertrauen durfte, der Anspruch werde nicht mehr geltend gemacht. • Rechtsfolgen: Mangels darlegbarer Verwirkung steht der Klägerin der Restvergütungsanspruch in voller Höhe nebst Zinsen zu; die Revision der Beklagten ist daher unbegründet. Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 23.04.2012 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 5260,09 Euro nebst Zinsen, weil der Vergütungsanspruch kraft Gesetzes mit der Behandlung entstanden ist und die Voraussetzungen einer Verwirkung gemäß § 242 BGB nicht vorliegen. Das bloße Dulden einer Teilzahlung und mehrjähriges Schweigen der Klägerin begründen keinen Vertrauenstatbestand, der Verwirkung auslösen könnte. Die Beklagte hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen; der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5260,09 Euro festgesetzt.