B 1 KR 1/13 R

Vergütungsanspruch nach §115b SGB V: Prüfungsmaßstab, Zulassung und Abrechnungsanforderungen • Bei Vergütungsansprüchen nach § 115b SGB V obliegt die Feststellung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung dem Landessozialgericht; das Revisionsgericht kann mangels hinreichender Tatsachenfeststellungen nicht selbst materiell entscheiden. • § 275 Abs. 1c SGB V ist auf Prüfverfahren für Leistungen nach § 115b SGB V nicht anwendbar; § 115b SGB V regelt Prüfungen und Vergütung eigenständig. • Der Vergütungsanspruch nach § 115b SGB V setzt voraus, dass das Krankenhaus für die abgerechneten Leistungen zugelassen ist, die Leistungen dem AOP-Katalog unterfallen, sachlich und rechnerisch richtig abgerechnet wurden und wirtschaftlich sowie qualitätsgerecht erbracht wurden. • Krankenhäuser dürfen nur solche präoperativen oder diagnostischen Leistungen abrechnen, die fachgebietsbezogen sind; nicht fachgebietsbezogene Leistungen sind durch Überweisung an geeignete Vertragspartner zu veranlassen. • Ob die Grundpauschale oder lediglich die Konsultationspauschale anzusetzen ist, hängt von der Art der Überweisung (Mitbehandlung vs. Auftragsüberweisung) und dem tatsächlichen weiteren persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt ab. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus mit Zulassung für ambulante Operationen nach § 115b SGB V. Eine bei der Beklagten versicherte Patientin wurde ambulant gynäkologisch behandelt (präoperative Untersuchungen am 10.3.2009, Eingriff am 11.3.2009). Die Klägerin stellte 356,58 Euro in Rechnung, darunter eine gynäkologische Grundpauschale und präoperative Laborleistungen; die Beklagte zahlte 287,26 Euro und berücksichtigte die präoperativen Laborleistungen nicht sowie nur die Konsultationspauschale statt der Grundpauschale. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung; das Landessozialgericht wies die Berufung der Beklagten zurück mit der Begründung, die Beklagte habe keine MDK-Stellungnahme eingeholt und sei daher ausgeschlossen. Die Beklagte legte Revision ein und rügte Verletzung materiellen Rechts, AOP-Vertrag und EBM-Regelungen. Das Bundessozialgericht hob das LSG-Urteil auf und verwies die Sache zurück, da entscheidungserhebliche Feststellungen fehlen. • Zulässigkeit: Die echte Leistungsklage der Klägerin ist zulässig; das Revisionsgericht kann aber mangels ausreichender Feststellungen des LSG nicht selbst materiell entscheiden. • Rechtsgrundlagen: Vergütungsanspruch ergibt sich aus § 109 Abs.4 S.3 i.V.m. KHEntgG, § 115b SGB V und § 7 AOP-Vertrag; der AOP-Vertrag bestimmt Abrechnungsgrundlagen (EBM) für die in Anlage 1 geregelten Leistungen. • Tatbestandliche Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs: Der Anspruch setzt voraus, dass (a) das Krankenhaus für die abgerechneten Leistungen zugelassen ist, (b) die Leistungen dem AOP‑Katalog nach § 115b SGB V unterfallen, (c) die Abrechnung sachlich und rechnerisch richtig ist und (d) die Leistungen wirtschaftlich und qualitätsgerecht erbracht wurden. • Zulassung und Abteilungsumfang: Das LSG hat nicht hinreichend festgestellt, welche Leistungen von der Zulassungsmitteilung des Krankenhauses umfasst sind; die Mitteilung legt den erlaubten Leistungsumfang abteilungsbezogen fest. • Abrechnung präoperativer Laborleistungen: Es fehlt Feststellung, ob die abgerechneten Laborleistungen fachgebietsbezogen und damit vom Krankenhaus selbst durchführbar waren oder ob es sich um nicht fachgebietsbezogene Leistungen handelt, die überwiesen werden mussten (§ 4 AOP‑Vertrag). • Einordnung gegenüber Vertragsärzten: Krankenhäuser sind bei Vergütung ambulanter Leistungen den niedergelassenen Fachärzten gleichzustellen (§ 7 Abs.4 AOP-Vertrag); sie dürfen nicht Leistungsfelder erschließen, die niedergelassene Fachärzte innerhalb ihrer Fachgrenzen erbringen. • Grund- vs. Konsultationspauschale: Das LSG hat nicht festgestellt, ob eine Auftragsüberweisung (dann nur Konsultationspauschale EBM 01436) oder eine Überweisung zur Mit-/Weiterbehandlung (mögliches zusätzliches persönliches Patientenkontakt und damit Grundpauschale EBM 08211) vorlag; hierfür sind Vordruckinhalt und konkrete Kontakte zu klären (vgl. 4.1 Abs.3 und 4 EBM). • Prüfverfahren: § 275 Abs.1c SGB V findet keine Anwendung auf Leistungen nach § 115b SGB V; das Gesetz regelt für diese Leistungen ein eigenständiges Prüf- und Vergütungssystem, das die Kassen zur Prüfung und die Krankenhäuser zur Datenübermittlung verpflichtet. • Ermittlungs- und Feststellungspflicht: Aufgrund der offenen Tatsachenfragen ist Zurückverweisung an das LSG geboten, damit dieses die erforderlichen tatsächlichen Feststellungen trifft und unter Würdigung der einschlägigen Normen über die Vergütung entscheidet. Das Bundessozialgericht hat die Revision der Beklagten teilweise stattgegeben und das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben; die Sache wurde zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Maßgeblich ist, dass das LSG nachzuprüfen hat, ob die Klägerin für die in Rechnung gestellten Leistungen überhaupt zugelassen war, ob die präoperativen Laborleistungen fachgebietsbezogen erbracht werden durften und ob die Abrechnung sachlich und rechnerisch richtig ist. Zudem muss das LSG feststellen, ob der konkrete Überweisungscharakter (Auftragsüberweisung versus Überweisung zur Mit- oder Weiterbehandlung) vorlag, da dies die Frage entscheidet, ob die Grundpauschale (EBM 08211) oder nur die Konsultationspauschale (EBM 01436) anzusetzen ist. § 275 Abs.1c SGB V ist für die hier strittigen Prüfungen nicht einschlägig; die Kassen haben nach § 115b SGB V eigenständige Prüf‑ und Vergütungspflichten. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten; der Streitwert der Revision wurde auf 69,32 Euro festgesetzt.