B 6 KA 6/13 R

RLV-Zuweisung rechtmäßig; keine Garantie voller EBM-Vergütung • Die Zuweisung eines arzt- bzw. praxisbezogenen Regelleistungsvolumens (RLV) ist als selbständiger Verwaltungsakt anfechtbar. • Das RLV ist als mengensteuerndes Instrument ausgestaltet; seine Berechnung richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben (§§ 87a, 87b SGB V aF) und den Beschlüssen des Bewertungsausschusses. • Ein RLV verletzt nicht schon dadurch höherrangiges Recht oder den EBM-Ä, dass es die Vergütung einzelner notwendiger Leistungen nicht in voller Höhe sicherstellt; die zur Verfügung stehende Gesamtvergütung kann dazu führen, dass innerhalb des RLV abgestaffelte Vergütungen eintreten. • Ein subjektiver Anspruch des Arztes auf Vergütung jeder Einzelleistung in der im EBM-Ä vorgesehenen Höhe besteht nicht; ein Anspruch auf höhere RLV-Zuweisung setzt substantiierten Nachweis von Verfahrens- oder Rechenfehlern oder einer Gefährdung der vertragsärztlichen Versorgung voraus. Der Kläger, Facharzt für Augenheilkunde, focht die von der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für sein Quartal I/2009 festgesetzten Regelleistungsvolumina (RLV) an. Die Beklagte setzte das RLV zunächst mit mehreren Bescheiden fest und änderte es nach Widerspruch teilweise; nach Klageerhebung erfolgte eine Nachvergütung und Erhöhung des RLV. Der Kläger rügte, der dem RLV zugrunde liegende Fallwert bilde notwendige Leistungen des Kapitels 6.3 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) nicht ausreichend ab und verstoße damit gegen § 87b Abs. 2 SGB V aF sowie gegen die Bewertungsregeln des § 87 SGB V. Er begehrte die Aufhebung der Bescheide und die Zuweisung eines höheren RLV. Die Vorinstanzen wiesen Klage und Berufung ab; das Bundessozialgericht wies die Revision zurück. • Anfechtbarkeit: Die Zuweisung eines RLV ist ein selbständiger Verwaltungsakt und gesondert anfechtbar; Rechtsschutz besteht, solange die Quartalshonorarbescheide nicht bestandskräftig sind. • Gesetzliche Grundlage und Berechnung: § 87b SGB V aF sieht RLV als mengensteuerndes Instrument vor; der Bewertungsausschuss (EBewA) hat verbindliche Berechnungsregeln erlassen, nach denen arztgruppenspezifische Fallwerte und das arztindividuelle RLV zu bestimmen sind. • Keine Garantie der EBM-Vollvergütung: Das Gesetz verbindet die Euro-Gebührenordnung (EBM-Ä) mit einer gesondert zu vereinbarenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV). Maßgeblich für das verfügbare RLV-Vergütungsvolumen sind die tatsächlich vereinbarten Gesamtvergütungen, nicht ausschließlich die Euro-Preise des EBM-Ä; daher kann es zu Vergütungsabsenkungen bzw. Abstaffelungen kommen, ohne dass hierin ein Verstoß gegen § 87b Abs. 2 oder § 87 Abs. 2 SGB V liegt. • Normenkonflikt und Vorrang: Es besteht kein genereller Vorrang des EBM-Ä für die Honorarverteilung; Honorarverteilungsregelungen (wie RLV) dürfen abweichende Verteilungswirkungen haben, soweit sie gesetzlich vorgesehen sind. • Angemessenheit der Vergütung: Ein individueller Anspruch auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V besteht nur bei nachweisbarer Gefährdung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Teilbereich; solche Anhaltspunkte sind nicht vorgetragen. • Beobachtungs- und Reaktionspflicht: Eine Pflicht der KÄV zur Korrektur setzt eine dauerhafte, gravierende Honorarminderung voraus; für das erste Quartal nach Systemumstellung (I/2009) kann dies nicht angenommen werden. • Verfahrensrüge unbegründet: Das Berufungsurteil enthält ausreichend Entscheidungsgründe; der Senat hat die Auseinandersetzung mit dem Kernvorbringen als nachvollziehbar erachtet. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen; die Festsetzung des RLV für das Quartal I/2009 durch die Beklagte ist rechtmäßig. Das Gericht hält die angewandten gesetzlichen Vorgaben (§§ 87a, 87b SGB V aF) und die Vorgaben des Bewertungsausschusses für verbindlich und nicht formell oder materiell rechtswidrig umgesetzt. Ein Anspruch des Klägers auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in der EBM-Ä-Höhe besteht nicht; begründete Anhaltspunkte für eine Verletzung der Grundsätze angemessener Vergütung oder für eine erforderliche Reaktion der KÄV liegen nicht vor. Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit der genannten Ausnahme.