B 1 KR 19/12 R

Kein Leistungsanspruch auf Implantate, wenn nur Zahnersatzabstützung gewünscht • Anspruch auf implantologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V besteht nur in seltenen, vom GBA bestimmten Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle und nur wenn die Implantatversorgung Bestandteil einer medizinischen Gesamtbehandlung ist. • Eine medizinische Gesamtbehandlung im Sinne des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V erfordert ein über die Wiederherstellung der Kaufunktion hinausgehendes, prägendes medizinisches Ziel; bloße Abstützung von Zahnersatz reicht nicht aus. • Bei der Prüfung der Richtlinienvoraussetzungen ist auf den tatsächlichen, gegenwärtigen Zustand des Prothesenlagers abzustellen; ein Anspruch scheitert nicht bereits deswegen, dass eine Prothesenfähigkeit nach Extraktion herbeigeführt werden könnte. • Die Regelungen der Behandlungsrichtlinie und der Zahnersatz-Richtlinie sind im Zusammenspiel so auszulegen, dass Kosten der Implantate regelmäßig nicht von der GKV übernommen werden, wenn es primär um Zahnersatz geht. Der 1989 geborene Kläger leidet an Oligodontie und beantragte Knochenaufbau sowie Einbringung von 11 enossalen Implantaten mit Suprakonstruktion. Die Krankenkasse lehnte ab; nach Verwaltungs- und gerichtlichen Auseinandersetzungen hob das LSG das erstinstanzliche Urteil auf und wies die Klage ab. Das Sozialgericht hatte den Anspruch noch bejaht, weil konventionelle prothetische Versorgung keinen dauerhaften Erfolg sichere. Das LSG stellte hingegen fest, dass das Prothesenlager für einen schleimhautgelagerten Zahnersatz geeignet sei und die Voraussetzungen der Behandlungsrichtlinie nicht erfüllt seien. Der Kläger rügte in der Revision Verfahrens- und Auslegungsfehler der einschlägigen Vorschriften und verlangte die Wiederherstellung des SG-Urteils. Die Rechtsfrage drehte sich um Umfang und Voraussetzungen eines Anspruchs der GKV auf implantologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 S. 9 i.V.m. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB V und den Behandlungsrichtlinien. • Rechtsgrundlage und Systematik: Versicherte haben nach § 27 Abs.1 S.1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung; § 28 Abs.2 S.9 SGB V schließt implantologische Leistungen grundsätzlich aus, erlaubt sie aber ausnahmsweise in vom GBA festgelegten besonders schweren Fällen als Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung. • Auslegung § 28 Abs.2 S.9 SGB V: Implantologische Leistungen müssen nicht prägender, sondern nur nicht ausschließlich zahnärztlicher Bestandteil einer über die Wiederherstellung der Kaufunktion hinausgehenden medizinischen Gesamtbehandlung sein; das Hauptbehandlungsziel muss ein medizinisches Gesamtziel sein, das über reine Zahnersatzversorgung hinausgeht. • Entstehungsgeschichte und Regelungszweck stützen die enge Auslegung: Gesetzgeber und GBA wollten die Implantatversorgung als Ausnahme begrenzen, damit die Versorgung mit Zahnersatz (Festzuschüsse, Zahnersatz-Richtlinie) nicht durch allgemeine Kostenübernahme von Implantaten obsolet wird. • Verhältnis zu Zahnersatz-Richtlinie: Wenn Implantate primär der Abstützung von Zahnersatz dienen, sind die implantatbezogenen Kosten regelmäßig vom Versicherten zu tragen; die Zahnersatzregelungen regeln Umfang und Wirtschaftlichkeit der Versorgung und schließen daher grundsätzlich einen Leistungsanspruch der GKV für Implantate aus, soweit es bei der Behandlung primär um Zahnersatz geht. • Anwendung auf den Fall: Das LSG stellt bindend fest, dass die begehrte Implantatversorgung beim Kläger lediglich der Abstützung von Zahnersatz dient und kein übergeordnetes medizinisches Gesamtziel verfolgt; daher fehlen die Voraussetzungen für eine Sachleistungsübernahme nach § 28 Abs.2 S.9 SGB V i.V.m. der BehandlRL-ZÄ. • Zur Frage des Prothesenlagers: Maßgeblich ist der gegenwärtige tatsächliche Zustand; es ist nicht erforderlich, dass gesunde Zähne erst entfernt werden, um einen nicht belastbaren Zustand herbeizuführen; dies ändert aber nichts daran, dass hier die Voraussetzungen der Richtlinie nicht vorliegen. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen; das Urteil des Landessozialgerichts bleibt in Kraft. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für Knochenaufbau, Implantate und Suprakonstruktion durch die Krankenkasse, weil die beantragte Versorgung nach den verbindlichen Feststellungen des LSG lediglich der Abstützung von Zahnersatz dient und somit nicht Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung i.S.v. § 28 Abs.2 S.9 SGB V ist. Die rechtliche Systematik und die Behandlungsrichtlinien begrenzen den Leistungsanspruch auf seltene, besonders schwere Fälle mit einem über die Kaufunktion hinausgehenden medizinischen Ziel. Die Kostentragung für implantatbezogene Vorleistungen verbleibt damit grundsätzlich beim Versicherten; die Kostenentscheidung erfolgte nach § 193 SGG.