B 1 KR 4/12 R

Krankengeld bei freiwillig Versicherten — Versicherungsschutz, AU und Wegfall des Arbeitseinkommens • Bei freiwillig mit Anspruch auf Krankengeld Versicherten ist für das Fortbestehen des Versicherungsschutzes nicht erforderlich, dass ursprünglich für den Zugang zur Wahlversicherung erforderliche Verhältnisse dauerhaft erhalten bleiben. • Anspruch auf Krankengeld setzt neben Versicherungsschutz und Arbeitsunfähigkeit voraus, dass die Arbeitsunfähigkeit zu einem Wegfall von Arbeitseinkommen führt; hat der Versicherte seine Erwerbstätigkeit vor Entstehung des Anspruchs endgültig aufgegeben, scheidet ein Krankengeldanspruch in der Regel aus. • Bei unklaren tatsächlichen Feststellungen über Arbeitsunfähigkeit und den Fortbestand der Erwerbstätigkeit ist die Sache zur ergänzenden Feststellung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen. Der Kläger, ein 1943 geborener selbstständiger Taxifahrer, war freiwillig mit Anspruch auf Krankengeld bei der beklagten Krankenkasse versichert. Nach vorausgegangenem Krankengeldbezug nahm er seine Tätigkeit wieder auf, wurde aber ab Ende 2004 mehrfach wegen verschiedener Erkrankungen arbeitsunfähig gemeldet. Die Beklagte stellte die Krankengeldzahlung mit Ablauf des 14.08.2005 ein; der Kläger klagte auf Gewährung von Krankengeld für den Zeitraum 15.08.2005 bis 30.11.2006. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klage ab; das LSG meinte, ab 15.08.2005 sei keine Arbeitsunfähigkeit mehr gegeben gewesen und ein etwaiger Wiedereintritt der AU nach dem 05.09.2005 hätte nicht zu einem Anspruch geführt, weil Versicherungs- und satzungsrechtliche Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Der Kläger rügte Verletzung materiellen und Verfahrensrechts und machte durchgehend Arbeitsunfähigkeit bis 30.11.2006 geltend. Das Bundessozialgericht hob das LSG-Urteil insoweit auf, als es die Klage für den Zeitraum ab 23.09.2005 bis 30.11.2006 endgültig abwies, und verwies die Sache zurück. • Rechtliche Grundlagen und Anspruchsprüfung: Anspruch auf Krankengeld ergibt sich aus § 44 Abs.1 SGB V; für freiwillig Versicherte können Satzungen den Anspruch ausschließen oder den Entstehungszeitpunkt hinauszögern (§ 44 Abs.2 SGB V). Bei ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit ist gemäß § 46 SGB V auf den Tag nach der AU-Feststellung abzustellen, soweit die Satzung nichts Abweichendes regelt. • Versicherungsschutz bei geänderten Verhältnissen: Ein einmal wirksam gewählter Versicherungsschutz mit Krankengeldanspruch bleibt bestehen, auch wenn die ursprünglich für die Wahlversicherung maßgeblichen Zugangsvoraussetzungen später entfallen; der Versicherte muss jedoch Beitrags- und Anpassungsrisiken beachten (§ 44 Abs.2 SGB V; §§ 241,242,243 SGB V). • Fehlen der weiteren Anspruchsvoraussetzungen für 15.08.–22.09.2005: Nach unangegriffenen Feststellungen endete die AU wegen psychischer Störungen spätestens am 15.08.2005; eine etwa am 06.09.2005 beginnende Bronchitis-AU konnte nicht vor dem 23.09.2005 zu einem Krankengeldanspruch führen, weil die Satzung der Krankenkasse als frühestmöglichen Beginn den 15. Tag nach AU-Feststellung vorsah. • Unzureichende Feststellungen für 23.09.2005–30.11.2006: Das LSG hat nicht hinreichend festgestellt, ob der Kläger ab 08.09.2005 durchgehend arbeitsunfähig war und ob die AU zu einem Wegfall von Arbeitseinkommen führte. Insbesondere ist offen, ob der Kläger seine Erwerbstätigkeit vor Entstehung des Anspruchs endgültig aufgegeben hatte; Krankengeld wird nur als Ersatz für tatsächlich vor Eintritt der AU erzieltes Arbeitseinkommen gewährt (§ 47 SGB V). • Verfahrensrechtliche Bindung und Aufklärungspflicht: Der Senat ist an die unangegriffenen Feststellungen des LSG gebunden (§ 163 SGG). Gleichwohl hat das LSG materielle Rechtsfragen nicht vollständig geklärt, sodass nach § 170 Abs.2 S.2 SGG Zurückverweisung geboten ist, damit das LSG weitere Feststellungen (z. B. Gewerbeabmeldung, Veräußerung von Betriebsmitteln, Erlöschen behördlicher Genehmigungen) trifft. • Folgen für die Entscheidung: Für den Zeitraum 15.08.–22.09.2005 fehlt der Anspruch; für den Zeitraum 23.09.2005–30.11.2006 sind ergänzende Feststellungen erforderlich, daher Rückverweisung zur erneuten Entscheidung. • Ermittlungsauftrag an das LSG: Das LSG hat zu klären, ob und in welchem Umfang ab 08.09.2005 Arbeitsunfähigkeit bestand und ob vor dem 23.09.2005 bereits eine endgültige Aufgabe der Erwerbstätigkeit eintrat, die einen AU-bedingten Ausfall von Arbeitseinkommen ausschließt. Der Senat hat die Revision des Klägers teilweise stattgegeben: Das Urteil des Landessozialgerichts wird insoweit aufgehoben, als es die Berufung des Klägers wegen Krankengeldansprüchen für den Zeitraum 23.09.2005 bis 30.11.2006 zurückgewiesen hat; die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Für den Zeitraum 15.08.2005 bis 22.09.2005 besteht kein Anspruch auf Krankengeld, weil die AU ausweislich der unangegriffenen Feststellungen bereits am 15.08.2005 beendet war bzw. eine etwaige neue AU vor dem 23.09.2005 nicht zu einem Anspruch geführt hätte. Das LSG hat nunmehr festzustellen, ob der Kläger ab 08.09.2005 durchgehend arbeitsunfähig war und ob die AU in dem beanspruchten Zeitraum zu einem Wegfall von Arbeitseinkommen geführt hat; insbesondere ist zu prüfen, ob der Kläger seine Erwerbstätigkeit vor dem 23.09.2005 endgültig aufgegeben hat. Die Revision war insoweit begründet, als materielles Recht nicht hinreichend berücksichtigt wurde; insoweit war eine abschließende Entscheidung durch den Senat nicht möglich. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.