B 6 KA 1/12 R

Strenge Voraussetzungen für Neubestimmung von Job‑Sharing‑Punktvolumina (§ 23e BedarfsplRL) • Die Änderung von Abrechnungsobergrenzen für Job‑Sharing‑Praxen ist nur nach den eng auszulegenden Voraussetzungen des § 23e BedarfsplRL zulässig. • Änderungen des EBM sind nur insoweit relevant, als sie die abrechenbaren Punktzahlvolumina betreffen und sich bei der konkret betroffenen Praxis spürbarer auswirken als beim Fachgruppendurchschnitt. • Anträge nach § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL müssen substantiiert und konkret auf die einzelne Praxis bezogene Berechnungen enthalten; bloße Beschlüsse oder abstrakte Hinweise genügen nicht. • Eine Absenkung der Obergrenzen kommt nur bei festgestellter nicht gerechtfertigter Bevorzugung/Benachteiligung gegenüber der gesamten Fachgruppe in Betracht. Die Klägerin ist eine job‑sharing Gemeinschaftspraxis der radiologischen Fachgruppe. Ursprünglich wurden ihr quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina durch den Zulassungsausschuss auf Basis früherer Quartale festgelegt. Nach Einführung des EBM‑Ä 2005 und Änderungen bei Honorarverteilungsregelungen beantragte die Klägerin 2005 eine Erhöhung der Obergrenzen; die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) leitete daraufhin 2006 eine einheitliche Neuberechnung aller Job‑Sharing‑Obergrenzen in Rheinland‑Pfalz ein. Der Zulassungsausschuss und der Beklagte setzten die Obergrenzen für mehrere Quartale deutlich niedriger neu fest; die Klägerin widersprach und klagte. Sozial- und Landessozialgericht wiesen die Klage überwiegend ab. Die Klägerin rügt Verletzung bundesrechtlicher Vorgaben zur Neubestimmung nach § 23e BedarfsplRL. • Rechtliche Grundlage sind §§ 23c ff. BedarfsplRL (insbesondere § 23e) in Verbindung mit § 101 SGB V; die Regelungen sind eng auszulegen zum Schutz des Vertrauens in einmal festgelegte Punktvolumina. • Änderungsgründe nach § 23e müssen Punktzahl‑/Volumenänderungen betreffen; reine Änderungen von Honorarverteilungsregelungen beeinflussen typischerweise nur Punktwerte, nicht Punktemengen, und rechtfertigen daher regelmäßig keine Neubestimmung. • Fortschreibungen (§ 23f) haben Vorrang; § 23e kommt nur in Betracht, wenn Änderungen nicht bereits über die Dynamisierung zu erfassen sind und sich bei der konkreten Praxis spürbarer auswirken als beim Fachgruppendurchschnitt. • „Spürbare“ Änderungen erfordern erhebliche, nachhaltig wirkende Abweichungen; die Anforderungen sind streng und orientieren sich am Institut des Wegfalls der Geschäftsgrundlage (quantitative Größenordnungen sind eher hoch anzusetzen). • Anträge nach § 23e Satz 2 und 3 müssen substantiiert sein: Antragsteller haben konkrete, auf die einzelne Praxis bezogene Berechnungen und Belege vorzulegen; allgemeine Beschlüsse der KÄV oder pauschale Hinweise genügen nicht. • Die KÄV hatte keinen formgerechten, substantiierten schriftlichen Änderungsantrag vorgelegt; ihr bloßer Beschluss und pauschale Argumente reichten nicht aus, weshalb die vom Beklagten vorgenommene Absenkung rechtswidrig ist. • Die Klägerin hat ihrerseits keinen hinreichend substantiierten Nachweis geführt, dass das EBM‑Ä 2005 für ihre konkrete Praxis spürbare Auswirkungen hatte; daher ist ihr Begehren auf Erhöhung ebenfalls unbegründet. • Folge: Die Absenkung der Obergrenzen für bestimmte Quartale ist aufzuheben, die begehrte Erhöhung ist jedoch abzuweisen; Verfahrenskosten sind anteilig aufzuteilen und die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren ist für notwendig erklärt. Die Revision der Klägerin hatte teilweise Erfolg. Das Bundessozialgericht hob die vom Beklagten angeordnete Absenkung der Punktzahlobergrenzen für die Quartale IV/2006 bis III/2007 auf, weil der Antrag der KÄV zur Neubestimmung nicht in der erforderlichen Form und Substanz vorlag und die gesetzlichen Voraussetzungen des § 23e BedarfsplRL nicht erfüllt waren. Zugleich wies das Gericht das Ersuchen der Klägerin auf Erhöhung der Obergrenzen zurück, weil sie nicht substantiiert nachgewiesen hat, dass die Änderungen des EBM‑Ä 2005 für ihre konkrete Praxis spürbare Auswirkungen hatten. Damit obsiegte die Klägerin insoweit, dass die Senkung rückgängig gemacht wurde; in allen übrigen Punkten blieb der Beklagte erfolgreich. Die Kosten des Verfahrens wurden anteilig (Klägerin 4/10, Beklagter 6/10) verteilt, und die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren wurde festgestellt.