B 3 KR 19/11 R

Rechtmäßigkeit und Grenzen von Festbetragsfestsetzungen für Hilfsmittel nach § 36 SGB V • Festbetragsfestsetzungen nach § 36 SGB V sind Verwaltungsakte in Form von Allgemeinverfügungen und können nach § 96 SGG auch durch nachfolgende unbefristete Neufassungen in das anhängige Verfahren einbezogen werden. • Begriffe wie "Bruttopreis", "Paarpreis" oder "Stückpreis" in Festbetragsbekanntmachungen vermögen den Eindruck einer Abgabepreisfestsetzung zu erwecken; insoweit sind solche Formulierungen rechtswidrig, weil sie über die Ermächtigung des § 36 SGB V hinausgehen. • Regelungen, die Festbeträgen konkret zuordnen, welche sachlichen Leistungen oder begleitenden Dienstleistungen vom Festbetrag umfasst sind, sind grundsätzlich von § 36 SGB V gedeckt. • Technisch-handwerkliche Vorgaben zur Herstellungsweise (z. B. dass ein Gipsabdruck nicht erforderlich sei) überschreiten die Ermächtigung zu Festbetragsfestsetzungen und sind rechtswidrig. • Die Zulässigkeit von Abrechnungsabhängigkeiten von einer gesonderten ärztlichen Verordnung ist gegeben, weil sie die Vorgaben der Hilfsmittel-Richtlinien umsetzen können (vgl. § 7 Hilfsmittel-Richtlinien). Die Spitzenverbände der Krankenkassen setzten zum 1.1.2005 mit Bekanntmachung vom 1.12.2004 erstmals bundesweite Festbeträge für Einlagen, Inkontinenzhilfen, Kompressionshilfen und Stomaartikel fest; spätere Neufassungen folgten 2006, 2007 und 2011. Kläger sind der Bundesinnungsverband für Orthopädietechnik und mehrere regionale Innungen, die die Festsetzungen als rechtswidrig rügen, weil sie insoweit Abgabepreise, technische Herstellungsregeln und abrechnungsrechtliche Vorgaben enthalten hätten, die nach § 36 SGB V nicht zulässig seien und Vertrags- bzw. Preisbildungsfreiheit der Leistungserbringer verletzten. Die Gerichte erster und zweiter Instanz wiesen die Klagen überwiegend ab; das LSG erkannte in Teilen Rechtswidrigkeiten. Die Kläger legten Revision ein; das BSG hat in Teilbereichen aufgehoben und Feststellungen getroffen. Streitpunkt war zudem, welche der nachfolgenden unbefristeten Festbetragsbeschlüsse in das Verfahren einbezogen werden konnten (§ 96 SGG, § 171 SGG). • Anwendbarkeit von § 96 SGG: Unbefristete Festbetragsfestsetzungen werden durch nachfolgende unbefristete Neufassungen für die Zukunft aufgehoben; daher sind solche nachfolgenden Verwaltungsakte kraft Gesetzes in das Klageverfahren über den ersten Verwaltungsakt einzubeziehen. • § 171 SGG/Analogie: Während des Revisionsverfahrens ergangene Neufassungen können als mit der Klage angefochten gelten; Ausnahmen bestehen, wenn der Kläger durch den neuen Akt klaglos gestellt wird oder es sich um bloße Wiederholung/Fortschreibung handelt. • Auslegung der Bekanntmachungen: Die Verwendung der Begriffe "Bruttopreis", "Paarpreis" oder "Stückpreis" vermittelte objektiv den Eindruck, Abgabepreise festzusetzen; nach Auslegungsgrundsätzen (§§ 133,157 BGB) ist dies aus Sicht eines verständigen Dritten zu beurteilen und führte zur Rechtswidrigkeit dieser Passagen. • Reichweite der Festbetragsbefugnis (§ 36 SGB V): Die Festsetzungsbefugnis umfasst die Bestimmung, welche Sach- und Begleitleistungen vom Festbetrag erfasst sind; dies dient der Konkretisierung des Sachleistungsanspruchs und ist zulässig, auch wenn die Hilfsmittel-Richtlinien zugrunde gelegt werden können. • Unzulässige Regelungen: Technisch-handwerkliche Vorgaben zur Herstellung (z. B. Gipsabdruck nicht erforderlich; Trittspur ausreichend) gehen über die Ermächtigung hinaus und sind unzulässig, weil sie in die fachliche Preis- und Herstellungsfreiheit der Leistungserbringer eingreifen. • Abrechnungsregelungen und ärztliche Verordnung: Die Beschränkung der Abrechenbarkeit bestimmter Zusätze auf eine gesonderte ärztliche Verordnung ist zulässig; sie entspricht den Hilfsmittel-Richtlinien und setzt keine zusätzliche, vom Gesetz nicht gedeckte Ermächtigung voraus. • Prozessuale Gestaltung: Kläger waren klagebefugt; Fortsetzungsfeststellungsklagen sind statthaft; Gerichte hätten zur Übersichtlichkeit Verfahrenstrennung erwägen können, die Einbeziehung mehrerer unbefristeter Festsetzungen war aber geboten. • Rechtsfolgen: Das BSG hob bestimmte Formulierungen der Festbetragsfestsetzungen auf (z. B. Preisformeln und technische Herstellungszwänge) und stellte Rechtswidrigkeiten dort fest; andere Regelungen, die lediglich den Umfang des Festbetrags (inkl. Begleitleistungen) klären, sind rechtmäßig. • Kosten und Streitwert: Kosten- und Streitwertfestsetzung erfolgte gemäß SGG und GKG; Streitwert je Produktgruppe 50.000 Euro. • Erwägungen zur Rechtshängigkeit: Separat erhobene Klagen gegen später ergangene Festsetzungen sind durch anderweitige Rechtshängigkeit unzulässig, sofern sie in das ursprüngliche Verfahren nach § 96 SGG einbezogen wurden. Die Revisionen der Kläger sind teilweise erfolgreich. Das BSG ändert die Vorinstanzen insoweit, dass bestimmte Formulierungen in den Festbetragsfestsetzungen vom 1.12.2004 (insbesondere die Verwendung der Begriffe "Bruttopreis", "Paarpreis" und "Stückpreis" in den Allgemeinen Erläuterungen) und die Anordnung, bei Kopieeinlagen sei ein Gipsabdruck nicht erforderlich (Trittspur ausreichend), aufgehoben bzw. als rechtswidrig festgestellt werden. Feststellungen zur Rechtswidrigkeit wegen der Verwendung des Begriffs "Bruttopreis" gelten für alle vier Produktgruppen; hingegen bleiben Regelungen, die den Umfang der vom Festbetrag erfassten sächlichen Leistungen und begleitenden Dienstleistungen bestimmen, grundsätzlich rechtmäßig. Die Kläger sind in Teilanliegen erfolgreich, weil die angegriffenen Passagen die zulässige Ermächtigung nach § 36 SGB V überschreiten; in anderen Punkten (z. B. zulässige Umsetzung der Hilfsmittel-Richtlinien durch die Pflicht zur gesonderten ärztlichen Verordnung) unterliegen die Kläger. Insgesamt wird die Festbetragsfestsetzung vom 1.12.2004 in den benannten Punkten aufgehoben und für bestimmte Zeiträume die Rechtswidrigkeit festgestellt; im Übrigen bleiben die Klagen abgewiesen. Kosten- und Streitwertentscheidungen wurden getroffen.