B 1 KR 6/12 R

Nachforderungen nach unvorbehaltlicher Schlussrechnung: Ausschluss nach Treu und Glauben • Ein Krankenhaus kann nach Erteilung einer unvorbehaltlichen Schlussrechnung nicht nach Jahren noch zusätzliche Vergütungsansprüche geltend machen, wenn die fehlenden Abrechnungspositionen vom Krankenhaus ohne besonderen Vorbehalt bzw. ohne offensichtlichen Korrekturbedarf hätten berücksichtigt werden können. • Die Zulässigkeit von Nachforderungen richtet sich nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) im Rahmen der Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen; Schlussrechnungen sind grundsätzlich verbindlich, Ausnahmen gelten nur bei offensichtlichen Rechen-/Schreibfehlern oder zeitnahen Korrekturen. • Bei offenkundigen Eingabefehlern oder bei zeitnahen Nachforderungen sind Korrekturen auch nach einer Schlussrechnung möglich; dagegen sind Nachforderungen, die nach Ablauf eines ganzen Haushaltsjahres und insbesondere nach mehrjährigem Abstand erfolgen, regelmäßig treuwidrig. • Die Rechtsprechung des 1. und des 3. BSG-Senats ergänzen sich: Korrekturen sind kurzfristig möglich; darüber hinaus gibt es im Einzelfall quantitative Grenzen für nachträgliche Korrekturen (sechs Wochen bzw. Prüfmaßstäbe des 3. Senats). Ein Universitätsklinikum behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten stationär vom 15.2. bis 7.3.2005 und stellte dem Kostenträger eine Schlussrechnung vom 15.3.2005 über 15 610,03 Euro. Die Kasse zahlte den Betrag. Ende 2009 forderte das Krankenhaus weitere 3727,82 Euro nach, weil es zusätzliche Nebendiagnosen und die Gabe von Blutkonserven nachkodiert hatte (DRG F05Z). Die Kasse lehnte die Nachforderung mit dem Hinweis auf Treu und Glauben ab. Das Sozialgericht wies die Klage des Krankenhauses ab, das Landessozialgericht gab dem Krankenhaus jedoch Recht. Die Krankenkasse legte Revision ein und rügte unter anderem Verletzung des § 242 BGB iVm § 69 SGB V. • Zulässigkeit: Die Leistungsklage des Krankenhauses war zulässig und die Zahlungspflicht der Kasse für die stationäre Behandlung bestand gemäß § 39 SGB V. • Grundsatz der Verlässlichkeit von Schlussrechnungen: Nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) sind unvorbehaftete Schlussrechnungen bindend, weil Krankenhäuser in dauerhaften, professionellen Vertragsverhältnissen mit Kassen stehen und über die zur Abrechnung erforderlichen Informationen verfügen. • Ausnahmen und zeitliche Grenzen: Offensichtliche Rechen- oder Schreibfehler sowie zeitnahe Korrekturen sind erlaubt; der 3. Senat hat ergänzt, dass innerhalb von sechs Wochen grundsätzlich korrigiert werden kann und darüber hinaus nur unter quantitativen Voraussetzungen. • Verantwortung des Krankenhauses: Bei Unsicherheiten in der Abrechnung sind Krankenhäuser verpflichtet, Vorbehalte in der Schlussrechnung zu erklären oder Abschlagsrechnungen zu verwenden; elektronische Abrechnungssysteme entbinden nicht von der Pflicht, Vorbehalte explizit zu erklären. • Konkreter Fall: Die Nachkodierung der Blutkonserven stellt keine offensichtliche Unrichtigkeit dar, sondern eine unvollständige Kodierung, die das Krankenhaus bei sorgfältiger Abrechnung in der ursprünglichen Schlussrechnung hätte berücksichtigen können. • Zeitlicher Abstand und Vertrauensschutz der Kasse: Die Nachforderung erfolgte mehr als vier Jahre nach der Schlussrechnung und außerhalb des laufenden Haushaltsjahres, weshalb die Kasse berechtigt war, auf die Verbindlichkeit der ursprünglichen Rechnung zu vertrauen. • Rechtsprechungszusammenhang: Die hier angewandten Grundsätze bauen auf und ergänzen die Entscheidungen des 1. und 3. BSG-Senats; die Nachforderung war nach diesen Maßstäben treuwidrig und deshalb ausgeschlossen. Die Revision der Krankenkasse ist erfolgreich; das Urteil des LSG wird aufgehoben und die Berufung des Krankenhausträgers zurückgewiesen. Das Krankenhaus kann die nachträgliche Forderung über 3727,82 Euro nicht durchsetzen, weil es nach Erteilung einer unvorbehafteten Schlussrechnung vom 15.3.2005 und bei fehlendem spezifischen Vorbehalt sowie ohne offensichtlichen Korrekturbedarf treuwidrig handelt, wenn es erst nach mehr als vier Jahren weitere Positionen geltend macht. Die Entscheidung schützt das berechtigte Vertrauen der Krankenkasse in die Verbindlichkeit der Schlussrechnung und stellt klar, dass Krankenhäuser ihre Abrechnungspflichten sorgfältig wahrzunehmen und bei Unsicherheiten rechtzeitig Vorbehalte zu erklären haben. Der Kläger trägt die Kosten der Berufungs- und Revisionsverfahren.