B 1 KR 10/12 R

Aufwandspauschale nach §275 Abs.1c S.3 SGB V nur bei gezielter Abrechnungsprüfung • Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V besteht nur, wenn die Krankenkasse den MDK gezielt mit der Prüfung einer bereits gestellten Krankenhausabrechnung mit dem Ziel der Minderung des Abrechnungsbetrags beauftragt. • Nicht jede MDK-Begutachtung der Verweildauer oder sonstige Prüfauftrag löst die Zahlungspflicht aus; insbesondere führen Prüfungen zur Erforderlichkeitsbeurteilung künftiger Verweildauern oder Prüfungen auf Grundlage nur übermittelter Abrechnungsdaten nicht zur Aufwandspauschale. • Voraussetzungen der Pauschale sind (1) eine Abrechnung des Krankenhauses, (2) ein zielgerichteter Prüfauftrag zur Minderung dieses Abrechnungsbetrags und (3) ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand im Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Fall. Die klagende Krankenhausträgerin behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin stationär und bat die Krankenkasse um Verlängerung der Kostenübernahme. Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung der Erforderlichkeit der weiteren stationären Behandlung für den künftig beabsichtigten Zeitraum, nicht aber ausdrücklich mit der Prüfung einer schon gestellten Krankenhausabrechnung zur Minderung des Abrechnungsbetrags. Die Klägerin verlangte daraufhin die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro nach § 275 Abs.1c S.3 SGB V, weil der MDK vor Ort geprüft und Unterlagen angefordert hatte. Das Sozialgericht gab der Klage statt; das Landessozialgericht wies sie auf Berufung der Krankenkasse ab. Die Klägerin rügte die Verletzung von § 275 Abs.1c S.3 SGB V und führte aus, die Vorschrift gelte für alle MDK-Begutachtungen der Verweildauer. • Rechtliche Voraussetzungen: § 275 Abs.1 Nr.1 i.V.m. Abs.1c S.1–3 SGB V verlangen für die Aufwandspauschale, dass die KK den MDK mit einer prüfenden Gutachtserstellung beauftragt hat, die gerade auf die Prüfung einer eingereichten Krankenhausabrechnung (Schluss- oder Zwischenrechnung) mit dem Ziel der Verminderung des Abrechnungsbetrags gerichtet ist. • Einschränkende Auslegung: § 275 Abs.1c S.3 SGB V ist restriktiv auszulegen, um das Gleichgewicht zwischen Prüfpflichten der KK und Verwaltungsaufwand der Krankenhäuser sowie das Wirtschaftlichkeitsgebot zu wahren; die Pauschale soll nur solche Prüfaufträge verhindern, die gezielt Abrechnungen überprüfen. • Abgrenzung zu anderen Prüfungen: Prüfungen zur Erforderlichkeit künftiger Verweildauern, Stichprobenprüfungen, bloße interne datenbasierte Überprüfungen der KK (§ 301 SGB V) oder Prüfungen, die sich auf ergänzende Unterlagen beschränken, lösen die Zahlungspflicht nicht aus, weil sie keinen zusätzlichen Verwaltungsaufwand zur Abrechnungsprüfung des bereits gestellten Rechnungsbetrags verursachen. • Erfolgsbezogene Konkretisierung: Maßgeblich ist, ob der Prüfauftrag objektiv geeignet ist, eine Verminderung einer bereits vorliegenden Abrechnung zur Folge zu haben; liegt keine solche Ausrichtung vor, fehlt der gesetzliche Anspruch. • Anwendung auf den Streitfall: Nach den nicht angegriffenen Feststellungen beauftragte die Beklagte den MDK allein mit der Prüfung der Erforderlichkeit der weiteren Behandlung für einen künftigen Zeitraum; es lag kein gezielter Prüfauftrag zur Minderung einer bereits gestellten Abrechnung vor, sodass die Voraussetzungen des § 275 Abs.1c S.3 SGB V nicht erfüllt sind. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; die Klage ist abzuweisen, weil die Krankenkasse den MDK nicht gezielt mit der Prüfung einer bereits gestellten Krankenhausabrechnung zur Minderung des Abrechnungsbetrags beauftragt hatte und damit die gesetzlichen Voraussetzungen des § 275 Abs.1c S.3 SGB V für die Zahlung der Aufwandspauschale nicht erfüllt sind. Die Entscheidung folgt aus der restriktiven Auslegung der Vorschrift zugunsten der Gleichgewichtigkeit der Interessen und dem gebotenen Zusammenhang mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Klägerin hat auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen; der Streitwert wird auf 100 Euro festgesetzt.