B 6 KA 34/11 R

Keine Erstattung von Kosten für Einmal-Polypektomieschlingen bei Abgeltung durch EBM-Position • Einmal-Polypektomieschlingen sind nicht gesondert erstattungsfähig, wenn die Gebührenordnungsposition das benötigte ärztliche Instrument umfasst. • Bei der Auslegung des EBM-Ä ist vorrangig der Wortlaut heranzuziehen; Leistungstatbestände dürfen nicht ausdehnend oder analog ausgelegt werden. • Ist keine zentrale rechnungsbegleichende Stelle bestimmt, ist die Krankenkasse des behandelten Versicherten Anspruchsgegner. Der klagende Facharzt rechnete die Kosten einer verwendeten Einmal-Polypektomieschlinge in Höhe von 11,95 Euro gegenüber der Krankenkasse des Versicherten ab und verlangte Erstattung nach Nr. 7.3 EBM-Ä. Die Krankenkasse lehnte ab mit der Begründung, die Kosten seien bereits durch die Vergütung der Koloskopie (Nr. 13423 EBM-Ä) abgegolten. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht wiesen die Klage ab. Der Arzt verwies auf seine Position, Einmalmaterialien seien gesondert erstattungsfähig und die Verwendung von Mehrfachschlingen nicht zwingend, unter anderem aus Hygienegründen. Die Vorinstanzen stellten fest, dass für Rheinland-Pfalz keine zentrale rechnungsbegleichende Stelle bestimmt sei, und entschieden, die Krankenkasse sei Anspruchsgegner; sie gingen davon aus, dass Mehrfachschlingen zulässig und deren Kosten in der Vergütung berücksichtigt seien. Der Kläger legte Revision ein, die vom Bundessozialgericht zurückgewiesen wurde. • Zulässigkeit: Die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG ist zulässig; die Parteien stehen in einem Gleichordnungsverhältnis und ein Verwaltungsakt liegt nicht vor. • Anspruchsgegner: Nach § 44 Abs. 5 BMV-Ä sind nicht in den Gebührensätzen enthaltene Kosten bei der rechnungsbegleichenden Stelle geltend zu machen; fehlt eine solche Bestimmung, ist die Krankenkasse des Versicherten Anspruchsgegner. • Auslegung EBM-Ä: Maßgeblich ist vorrangig der Wortlaut; Leistungstatbestände dürfen nicht ausdehnend oder analog ausgelegt werden; der Bewertungsausschuss ist für Klarstellungen zuständig. • Systematische Auslegung: Nr. 7.1 EBM-Ä erfasst Kosten für ärztliche Instrumente in berechnungsfähigen Leistungen, soweit nichts anderes bestimmt ist; Nr. 7.3 EBM-Ä nennt Verbrauchsmaterialien, die gesondert zu rechnen sind. • Anwendung auf den Streitfall: Nr. 13423 EBM-Ä benennt ausdrücklich das zu verwendende Instrument (Polypektomieschlinge) ohne gesonderte Kostenregelung; daher sind die Kosten als Anteil der Gebührenordnungsposition nach Nr. 7.1 abgegolten. • Wirtschaftlichkeits- und Standardgesichtspunkte: Die Verwendung mehrfach verwendbarer Schlingen ist zulässig und entspricht dem medizinischen Standard; selbst bei höheren Aufwänden der Wiederaufbereitung rechtfertigt dies keine gesonderte Erstattung, weil ansonsten privilegierende Doppelvergütungen entstünden. • Verfahrensrechtliches: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs.1 SGG i.V.m. § 154 Abs.2 VwGO; der Kläger trägt die Verfahrenskosten. Die Revision des Klägers wurde zurückgewiesen; die Beklagte hat zu Recht die Erstattung der Kosten für die verwendete Einmal-Polypektomieschlinge versagt. Die einschlägigen Regelungen des EBM-Ä (insbesondere Nr. 7.1 i.V.m. Nr. 13423) führen dazu, dass die Kosten für das als ärztliches Instrument anzusehende Polypektomie-Instrument von der Gebührenposition abgegolten sind. Da Mehrfachschlingen zulässig und wiederaufbereitbar sind und der Bewertungsausschuss keine gesonderte Regelung getroffen hat, besteht kein Anspruch auf zusätzliche Kostenerstattung für Einmalinstrumente. Mangels Erfolg des Rechtsmittels hat der Kläger zudem die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.