B 12 KR 11/10 R

Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3a SGB V; Mitgliedsbescheinigung § 175 SGB V kein Feststellungsakt • Bei Zugang einer versicherungspflichtigen Beschäftigung nach Vollendung des 55. Lebensjahres ist Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3a SGB V zu prüfen; Erfüllung der Voraussetzungen kann sich auf den Ehegatten/ Lebenspartner erstrecken (§ 6 Abs. 3a S.3 SGB V). • Eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V bescheinigt die Krankenkassenwahl, stellt aber regelmäßig keinen Verwaltungsakt zur Feststellung von Versicherungspflicht dar. • Aus einer Mitgliedsbescheinigung lässt sich nur dann auf eine verbindliche Zusicherung zur späteren Feststellung von Versicherungspflicht schließen, wenn aus Wortlaut und Umständen ein entsprechender Regelungswille erkennbar ist; das war hier nicht der Fall. • Besteht keine Pflicht- oder freiwillige Versicherung in der GKV, besteht auch keine Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung (§ 20 SGB XI). Die Kläger sind Erben der 1947 geborenen und 2011 verstorbenen Frau K., die bis 1998 Mitglied der Beklagten GKV war und danach privat bzw. beihilfeberechtigt versichert war. Im Januar 2008 beantragte der Ehemann für sie eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V zur Vorlage beim Arbeitgeber; die Beklagte stellte eine solche aus, obwohl Frau K. die beabsichtigte versicherungspflichtige Tätigkeit nicht aufnahm. Später nahm Frau K. ab 9.7.2008 eine versicherungspflichtige Beschäftigung auf; die Beklagte erklärte sie als versicherungsfrei nach § 6 Abs. 3a SGB V. Die Vorinstanzen hatten zugunsten der Kläger entschieden und festgestellt, Frau K. sei versicherungspflichtig; die Beklagte legte Revision ein. Streitpunkte sind, ob § 6 Abs. 3a SGB V auf Frau K. anwendbar ist, ob die Mitgliedsbescheinigung eine verbindliche Feststellung der Versicherungspflicht begründet und ob gegebenenfalls Treu und Glauben oder ein Herstellungsanspruch entgegenstehen. • Anwendbarkeit § 6 Abs. 3a SGB V: Die Norm stellt Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, unter Voraussetzungen von Versicherungsfreiheit. Voraussetzung ist u.a., in den letzten fünf Jahren nicht gesetzlich versichert gewesen zu sein und für mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei oder entsprechend nicht pflichtversichert gewesen zu sein (§ 6 Abs. 3a S.1–2). • Substitution durch Ehegatten (§ 6 Abs. 3a S.3): Die Versicherungsfreiheit kann sich auf die Ehe/des Lebenspartners erstrecken; Wortlaut und Gesetzesmaterial rechtfertigen gleichstellende Anwendung auf Ehegatten von Beamten. Die Klägerseinwendungen gegen die Erstreckung greifen nicht. • Mitgliedsbescheinigung (§ 175 SGB V): Die typisierte Mitgliedsbescheinigung dient der Feststellung der Krankenkassenwahl und der Vorlage bei meldepflichtigen Stellen; ihr Wortlaut und die Umstände der Ausstellung sprechen nicht für einen Regelungswillen zur Feststellung von Versicherungspflicht. Frühere BSG-Rechtsprechung zu Begrüßungsschreiben und Bescheinigungen stützt diese Auslegung. • Keine Zusicherung oder aufschiebend bedingter Verwaltungsakt: Aus den tatsächlichen Feststellungen ergab sich kein Willen der Beklagten, mit der Bescheinigung eine künftige Feststellung von Versicherungspflicht zuzusagen; daher liegt keine Zusicherung iSv § 34 SGB X vor. • Treu und Glauben / Herstellungsanspruch: Auch unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben sowie eines möglichen sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs liegt kein schutzwürdiges Vertrauen oder ein dem Begünstigten entstehender herstellbarer Zustand vor, weil Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3a SGB V bereits am relevanten Zeitpunkt bestand. • Folge für Pflegeversicherung: Mangels Pflicht- oder freiwilliger Versicherung in der GKV besteht keine Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung (§ 20 SGB XI). Die Revision der Beklagten ist erfolgreich; die Urteile der Vorinstanzen werden aufgehoben und die Klage abgewiesen. Das Bundessozialgericht bestätigt, dass Frau K. in der ab 9.7.2008 ausgeübten Beschäftigung nach § 6 Abs. 3a SGB V versicherungsfrei war, wobei die Voraussetzungen der Norm der Ehegattenkonstellation zufolge auf ihre Ehe mit einem beamtenversicherungsfreien Ehemann übertragen werden konnten. Die am 2.1.2008 ausgestellte Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V begründete keine verbindliche Feststellung oder Zusicherung einer späteren Versicherungspflicht in der GKV. Demzufolge bestand auch keine Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung; die Klage wurde daher abgewiesen und die Beklagte von Erstattung außergerichtlicher Kosten befreit.