B 1 KR 78/11 B

Keine Fürsorgepflicht der Krankenkasse für GBA-Bewertungsverfahren bei Liposuktion • Die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision ist zurückzuweisen, wenn kein zulassungsfähiger Verfahrensfehler hinreichend dargestellt wird. • Eine Krankenkasse ist nicht generell verpflichtet, ein Bewertungsverfahren beim Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) für eine neue Behandlungsmethode durch Einleitung oder Förderung eines Antrags zu veranlassen. • Bestimmungen der UN-Behindertenrechtskonvention (insbesondere Art.25 und Art.6) begründen keine eigenständige, unmittelbar anwendbare Pflicht der Krankenkasse, über die bestehenden gesetzlichen Antragsrechte hinaus tätig zu werden. Die Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse versichert und beantragte Kostenerstattung für eine ambulante Liposuktion wegen Lipödem-Syndroms der Beine. Vorinstanzen lehnten ab; das Landessozialgericht befand, die ambulante Liposuktion sei keine Sachleistung der GKV, solange der GBA keine positive Empfehlung abgegeben habe. Die Klägerin rügte die Nichtzulassung der Revision und machte Verfahrensmängel sowie grundsätzliche Bedeutung der Rechtsfrage geltend. Sie stellte insbesondere die Frage, ob die Krankenkasse nach der UN-Behindertenrechtskonvention verpflichtet sei, die Einleitung eines Bewertungsverfahrens beim GBA zu veranlassen. Das Bundessozialgericht prüfte Zulässigkeit und Begründetheit der Beschwerde und die Vereinbarkeit des nationalen Verfahrensrechts mit der UN-BRK. • Zulässigkeit: Die Benennung eines Verfahrensfehlers genügt nicht; nach §160a Abs.2 SGG sind Verfahrensfehler konkret darzulegen. Die Klägerin behauptete eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§103 SGG), führte aber keine konkreten Beweisanträge oder Tatsachen aus, denen das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt sei, sodass der Zulassungsgrund insoweit fehlt. • Grundsätzliche Bedeutung: Eine Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung gemäß §160 Abs.2 Nr.1 SGG ist nur zulässig, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage klärungsbedürftig ist. Die Frage, ob die Krankenkasse eine Fürsorgepflicht zur Einleitung eines GBA-Verfahrens hat, ist nach der herrschenden Rechtsprechung des BSG bereits geklärt und bedarf keiner weiteren höchstrichterlichen Entscheidung. • Rechtliche Bewertung der UN-BRK: Art.25 UN-BRK (Recht auf Gesundheit) und Art.6 UN-BRK (Mehrfachdiskriminierung von Frauen mit Behinderung) sind nicht geeignet, eine über das bestehende gesetzliche Antragsverfahren hinausgehende unmittelbare Pflicht der Krankenkasse zu begründen. Art.25 S.1–2 UN-BRK sind non-self-executing und bedürfen gesetzlicher Umsetzung; Art.25 S.3 Buchst. f und das Diskriminierungsverbot sind zwar unmittelbar anwendbar, verletzen aber nicht die gesetzlichen Regelungen zum Verfahren zur Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§§92,135,140f SGB V und Verfahrensordnung des GBA). • Systemversagen/ Ausnahmefall: Ein Anspruch auf Kostenübernahme für die neue Behandlungsmethode kommt nur in Betracht, wenn der GBA nicht positiv empfohlen hat und ein Ausnahmefall (z. B. Systemversagen) vorliegt; hierfür bestehen keine Anhaltspunkte, da kein Nachweis eines nicht oder nicht rechtzeitig durchgeführten GBA-Verfahrens vorliegt. • Angemessene Vorkehrungen: Der Gesetzgeber hat durch Beteiligungsrechte, insbesondere das Antragsrecht des Deutschen Behindertenrats (§140f Abs.2 S.5 SGB V; VerfO), angemessene Vorkehrungen getroffen, so dass keine weitergehende Fürsorgepflicht der Krankenkasse erforderlich ist. • Kostenentscheidung: Die Kostenentscheidung folgt aus §193 SGG; im Beschwerdeverfahren sind die Kosten nicht zu erstatten. Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision wird zurückgewiesen. Die Begründung der Beschwerde genügte nicht den Anforderungen an die Darlegung eines konkreten Verfahrensfehlers; insoweit war die Beschwerde unzulässig. Soweit die Klägerin Zulassung aufgrund grundsätzlicher Bedeutung beantragte, lag kein klärungsbedürftiges Rechtsproblem vor, da die Frage der Fürsorgepflicht der Krankenkasse für die Einleitung eines GBA-Bewertungsverfahrens nach der bestehenden BSG-Rechtsprechung als beantwortet gilt. Die UN-Behindertenrechtskonvention begründet keine eigenständige Pflicht der Krankenkasse, über die gesetzlich geregelten Antragsrechte hinaus tätig zu werden; die gesetzlichen Verfahrensregelungen und das eingeräumte Antragsrecht des Deutschen Behindertenrats bieten angemessene Vorkehrungen. Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.