B 6 KA 30/11 R

Unwirksame HVM-Bildung von RLV durch praxisindividuelle PMV statt arztgruppenspezifischer Grenzwerte • Die Honorarverteilungsregelung (HVM) der KÄV Sachsen ab 01.04.2005 entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V, weil die Regelleistungsvolumina (RLV) faktisch aus praxisindividuellen Punktmengenvolumina (PMV) abgeleitet wurden und damit nicht arztgruppenspezifische Grenzwerte im Sinne des Gesetzes bildeten. • Die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses (Teil III Nr. 2.2 Beschluss 29.10.2004) erlaubt nur die Fortführung bestehender Steuerungsinstrumente, wenn deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar sind; dies war hier nicht der Fall. • Die Beklagte ist zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch verpflichtet, weil der ursprüngliche Honorarbescheid keine wirksame Rechtsgrundlage hatte. • Die Beanstandung der Klägerin, die Honorarverteilung wirke mittelbar fort auf Grundlage rechtswidriger früherer Arztzahlregelungen, ist unbegründet, weil die zugrundegelegten Basisquartale nicht mehr unmittelbar von der rechtswidrigen Verteilung betroffen waren. Die Klägerin ist Fachärztin für HNO und war vertragsärztlich tätig. Streitgegenstand ist das für das Quartal II/2005 ausgezahlte Honorar; die Beklagte setzte es anhand eines neuen Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) fest, der persönliche PMV zum 31.03.2005 als Basis nahm und diese mit arztgruppenspezifischen Anpassungsfaktoren zu RLV umrechnete. Innerhalb des RLV wurden feste Punktwerte (fachärztlich 3,75 Cent) gewährt, überschreitende Leistungen mit sehr niedrigem Restpunktwert vergütet. Die Klägerin hielt die Regelung für rechtswidrig und focht die Bescheide an; die Sozialgerichte kamen unterschiedlich zu Entscheidungen. Das Landessozialgericht verpflichtete die Beklagte zur erneuten Entscheidung; das Bundessozialgericht überprüfte die Revisionen beider Parteien. Relevante Tatsachen sind die Herleitung der RLV aus individuellen PMV, die Anwendung eines arztgruppenspezifischen Anpassungsfaktors sowie die Verwendung von Referenzquartalen III/2001 bis II/2002 zur Bemessung. • Anwendbare Normen und Leitprinzipien: § 85 Abs. 4 SGB V (Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte für RLV) sowie die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses (Teil III Nr. 2.2 Beschluss 29.10.2004). • Zentrale Rechtsfrage: Ob die HVM-Regelung mit § 85 Abs. 4 SGB V und der Übergangsregelung vereinbar ist. • Prüfung § 85 Abs. 4 SGB V: Gesetz verlangt arztgruppenspezifische Grenzwerte, die idealerweise auf arztgruppendurchschnittlichen Werten beruhen und innerhalb dieser Grenzwerte feste Punktwerte vorsehen. Die HVM der Beklagten leitete RLV aus individuellen PMV ab und modifizierte diese nur prozentual durch Anpassungsfaktoren; damit fehlte die arztgruppendurchschnittliche Grundlage. Eine vergleichbare Wirkung zu den gesetzlich geforderten RLV liegt damit nicht vor. • Prüfung der Übergangsregelung Teil III Nr. 2.2 BewA: Diese erlaubt die Fortführung bestehender Steuerungsinstrumente nur, wenn deren Auswirkungen mit § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar sind. Vergleichbare Zielsetzungen genügen nicht; maßgeblich sind die tatsächlichen Auswirkungen. Die HVM führte strukturell zu praxisindividuellen Budgets, was den gesetzlichen Vorgaben widerspricht. • Folgen: Die HVM bildete keine wirksame Rechtsgrundlage für den Honorarbescheid; daher war die Beklagte zu einer neuen Entscheidung zu verpflichten. • Zur Rüge der Klägerin über fortwirkende Effekte früherer rechtswidriger Arztzahlregelungen: Die Gerichte prüften, dass die für die Neuberechnung herangezogenen Basisquartale nicht mehr unmittelbar von der früheren rechtswidrigen Verteilung betroffen waren; eine weitergehende Korrektur war daher nicht geboten. • Kostenentscheidung: Die Parteien tragen die Revisionkosten je zur Hälfte. Die Revisionen der Klägerin und der Beklagten wurden zurückgewiesen. Das LSG hat zu Recht festgestellt, dass der HVM ab 01.04.2005 keine wirksame Rechtsgrundlage für den Honorarbescheid bildete, weil die RLV nicht als arztgruppenspezifische Grenzwerte i.S. von § 85 Abs. 4 SGB V bestimmt wurden, sondern faktisch aus individuellen PMV fortgeschrieben wurden; daher waren die Bescheide nicht hinreichend rechtlich gestützt. Die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses konnte die Regelungen des HVM nicht retten, weil die tatsächlichen Auswirkungen des HVM nicht mit den gesetzlichen Vorgaben vergleichbar waren. Die Beklagte muss über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal II/2005 unter Beachtung dieser Rechtsauffassung erneut entscheiden. Die Parteien tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte.