B 6 KA 21/11 R

Gestaltungsbefugnis des Schiedsamtes: Zuschläge, Ausdeckelung und regionale Honorarquoten zulässig • Das Schiedsamt bewegt sich bei der Festsetzung von Vertragsinhalten nach § 89 SGB V im ihm gesetzlich eingeräumten Gestaltungsspielraum, auch wenn es Regelungsoptionen nutzt, die über Vorgaben des Bewertungsausschusses (BewA) hinausgehen. • Zuschläge auf Orientierungswerten für einzelne Leistungsbereiche sind nach § 87a Abs. 2 SGB V zulässig; die Vereinbarung außerbudgetärer Vergütung für förderungswürdige Leistungen folgt aus § 87a Abs. 3 Satz 5 SGB V. • Der BewA kann Quoten und Verfahrensvorgaben zur Ermittlung der Leistungsmenge bestimmen; regionale Honorarverteilungsquoten sind binnen seines Gestaltungsspielraums möglich und binden das Schiedsamt. • Die Ausdeckelung belegärztlicher Leistungen und die extrabudgetäre Vergütung ambulanter Operationen können als sachgerechte Maßnahmen zur Sicherung und Förderung ambulanter Versorgung durch das Schiedsamt festgesetzt werden. Die Parteien streiten über Festsetzungen des Schiedsamts zum Honorarvertrag für Vertragsärzte 2009. Nach Scheitern der Landesverhandlungen setzte das Schiedsamt den HVV auf Grundlage eines vorgelegten Vertragsentwurfs fest; dabei wurde u.a. der Orientierungs-Punktwert und für bestimmte AOP- und belegärztliche Leistungen höhere Punktwerte sowie eine Honorarverteilungsquote für Hessen (0,9040) bestimmt. Die Kläger (Krankenkassen 1–7) rügten, das Schiedsamt habe seinen Gestaltungsspielraum überschritten: Zuschläge und die Ausdeckelung einzelner Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) seien unzulässig, weil der Bewertungsausschuss (BewA) keine Indikatoren vorgegeben habe; die KÄV Hessen (Klägerin 8) beanstandete die regional abweichende Honorarverteilungsquote. Das Hessische LSG wies die Klagen ab; die Kläger reichten Revision ein. Das BSG prüft, ob das Schiedsamt die gesetzlichen Grenzen wahren und ob BewA-Vorgaben verletzt wurden. • Zulässigkeit der Klageart: Die Anfechtung des Schiedsspruchs ist verwaltungsgerichtlich nach § 54 iVm § 131 SGG statthaft, da das Schiedsamt bei Vertragssatzung Verwaltungsakte setzt. • Gestaltungsrahmen des Schiedsamts: Das Schiedsamt tritt bei Festsetzung an die Stelle der Vertragspartner und besitzt die gleichen fakultativen Gestaltungsmöglichkeiten; eine Beschränkung auf nur zwingend vorgegebene Vertragspunkte ist nicht vorgesehen (§ 89 SGB V iVm allgemeiner Systematik). • Ausdeckelung belegärztlicher Leistungen: § 87a Abs. 3 Satz 5 SGB V enthält eine Öffnungsklausel, die die Vereinbarung außerbudgetärer Vergütung förderungswürdiger oder ausführungsbedingt besonderer Leistungen erlaubt; daher ist die Ausdeckelung belegärztlicher Leistungen rechtlich gedeckt. • Außerbudgetäre Vergütung ambulanter Operationen (AOP): Die Festsetzung außerbudgetärer Vergütung für AOP-Leistungen beruht auf der besonderen Förderungswürdigkeit dieser Leistungen, der Anknüpfung an frühere Festsetzungen und liegt innerhalb des Gestaltungsspielraums des Schiedsamts. • Zuschlagspunktwerte: Nach § 87a Abs. 2 SGB V war die Vereinbarung von Zu- oder Abschlägen zu Orientierungswerten möglich; die Vorgaben des BewA sind zu beachten, schließen jedoch die Vereinbarung von Zuschlägen nicht aus, auch nicht für einzelne Leistungen. • Bedeutung der BewA-Beschlüsse: Der BewA konnte Verfahrensregeln und Quoten zur Ermittlung der Leistungsmenge festlegen; das Ergehen regional differenzierter Honorarverteilungsquoten fiel in seinen Spielraum und bindet das Schiedsamt, soweit das Verfahren verfassungsgemäß und nicht willkürlich war. • Rechtmäßigkeit der Honorarverteilungsquote 0,9040: Die Quotenermittlung durch den EBewA beruhte auf dem vorgesehenen Verfahren (Netto-/Bruttomengen, Bereinigung honorarwirksamer Begrenzungen) und diente der Vermeidung starker Honorarverwerfungen; das Schiedsamt durfte sich daran halten. • Verhältnis zu entgegenstehenden Entscheidungen: Das Urteil des SG Berlin zur Aufhebung bestimmter AOP-Regelungen wegen fehlender Mengenbegrenzung beeinflusst die hier zu treffende Bewertung nicht; das Schiedsamt begründete eigenständig die spezielle Förderungswürdigkeit und verpflichtete zur Bereinigung, sodass kein Verstoß gegen übergeordnetes Recht vorliegt. • Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und Sicherstellungsfunktion: Die Regelungen dienten der Sicherstellung und Förderung ambulanter Versorgung; komplexe Abwägungen des Schiedsamts sind gerichtlich nur eingeschränkt auf Ermessensüberschreitung prüfbar. Die Revisionen der Kläger werden zurückgewiesen; das Bundessozialgericht bestätigt die Entscheidung des Hessischen LSG. Das Schiedsamt hat bei den angefochtenen Festsetzungen den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Sowohl die Ausdeckelung belegärztlicher Leistungen und die extrabudgetäre Vergütung ambulanter Operationen als auch die Festsetzung eines Zuschlagspunktwertes für bestimmte Leistungen sind zulässig nach §§ 87a Abs. 2, 3 SGB V; die Vorgaben und Quoten des Bewertungsausschusses binden das Schiedsamt insoweit, als sie verfahrensrechtlich ermittelt wurden. Die vom EBewA bestimmten regional differierenden Honorarverteilungsquoten und die für Hessen geltende Quote von 0,9040 beruhen auf dem vorgegebenen Berechnungsverfahren und waren im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung sachgerecht. Deshalb haben die Beklagtenfestsetzungen Bestand; die Kläger tragen anteilig die Kosten des Revisionsverfahrens.