B 3 P 1/11 R

Keine rückwirkende Höherstufung bei Kindern trotz neuer BRi: maßgeblicher MDK-Wert und Mittelwertbildung • Bei der Prüfung eines Antrags auf rückwirkende Höherstufung der Pflegestufe nach § 44 SGB X sind Änderungen konkreter Bewertungsrichtlinien grundsätzlich auch auf frühere Zeiträume anwendbar, wenn sich herausstellt, dass der frühere Sachverhalt unrichtig war. • Für die Zuordnung von Kindern zu Pflegestufen ist nach § 15 Abs. 2 SGB XI nur der behinderungsbedingte Mehrbedarf gegenüber dem normalen Hilfebedarf gleichaltriger, gesunder Kinder maßgeblich. • Selbst wenn neue Begutachtungsrichtlinien (BRi) günstigere Abzugswerte ergeben und grundsätzlich rückwirkend gelten könnten, führt dies nicht automatisch zur Leistungsänderung, wenn auch mit den neuen Werten die Voraussetzungen der höheren Pflegestufe nicht erreicht werden. • Für die Bestimmung des maßgeblichen Gesamtpflegebedarfs ist das zeitnah erstellte MDK-Gutachten maßgeblich; nach § 163 SGG sind Tatsachenfeststellungen des Berufungsgerichts verbindlich, wenn keine zulässige Verfahrensrüge erhoben wurde. • Bei den neuen BRi ist der Abzugswert für den normalen Grundpflegebedarf aus dem arithmetischen Mittel der jeweiligen Rahmenwerte zu bilden; Interpolation wie nach den alten BRi ist nicht mehr angezeigt. Der 2002 geborene Kläger ist seit Geburt körperlich und geistig behindert. Die beklagte Pflegekasse bewilligte ihm Pflegegeld Pflegestufe I ab 1.10.2003 (Bescheid 11.3.2004); später wurden für andere Zeiträume höhere Stufen gewährt. Der Kläger beantragte mit Schreiben vom 7.11.2006 die Überprüfung des Bescheids vom 11.3.2004 und machte geltend, die zum 1.9.2006 in Kraft getretenen neuen Begutachtungsrichtlinien (BRi) enthielten niedrigere Normalwerte für den Grundpflegebedarf von Kindern und seien aufgrund verbesserter Erkenntnisse rückwirkend anzuwenden. Die Kasse lehnte ab; Verwaltungs- und Berufungsgericht wiesen die Klage ab. Streitpunkt war, welcher MDK-Gesamtpflegebedarf (309 oder 333 Minuten täglich) und welcher Abzugswert für gesunde Kinder (alte 240 min, neue Rahmenwerte 216–175 min) maßgeblich sind und ob mit neuen BRi die Pflegestufe II erreicht würde. • Rechtsgrundlage des Überprüfungsverfahrens ist § 44 SGB X; Rückwirkung ist bis zu vier Jahren möglich. • Bei Kindern ist nach § 15 Abs.2 SGB XI der behinderungsbedingte Mehrbedarf gegenüber dem normalen Hilfebedarf gleichaltriger Kinder zu bemessen; Pflegestufe II setzt mindestens täglich 120 Minuten Grundpflege und 60 Minuten hauswirtschaftliche Hilfe voraus (§ 15 Abs.3 S.1 Nr.2 SGB XI). • Die neuen BRi beruhen auf verbesserten empirischen Erkenntnissen; sie stellen generelle Tatsachen dar, sodass ihre Abzugswerte grundsätzlich auch für frühere Zeiträume anwendbar sein können (§ 44 SGB X). • In diesem Fall fehlt jedoch die kausale Wirkung: Selbst bei Anwendung der neuen Abzugswerte würde der benachteiligungsfähige Mehrbedarf im streitigen Zeitraum den Mindestwert von 120 Minuten nicht erreichen, weshalb keine Höherstufung gebührt. • Für die Bestimmung des maßgeblichen Gesamtbedarfs ist das zeitnah erstellte MDK-Gutachten vom 4.3.2004 (309 Minuten) maßgeblich; der Kläger hat später im Widerspruchsverfahren die damals getroffene Feststellung faktisch akzeptiert, sodass diese Feststellung verbindlich ist (§ 163 SGG). • Bei Anwendung der neuen BRi ist die Bildung des Abzugswerts durch das arithmetische Mittel der jeweiligen Rahmenwerte geboten; Interpolation wie nach den alten BRi ist nicht mehr anzuwenden. Für den Zeitraum 16.1.–30.6.2004 ergibt sich daraus ein Abzugswert von rund 196 Minuten und ein Mehrbedarf von 113 Minuten, damit unterhalb der für Pflegestufe II erforderlichen 120 Minuten. • Damit bestehen weder verwaltungsrechtlich noch materiell-rechtlich Voraussetzungen für eine rückwirkende Änderung des Bescheids vom 11.3.2004 zugunsten des Klägers. Die Revision des Klägers wurde zurückgewiesen; die Klage ist unbegründet. Ergebnis und Begründung tragen vor, dass zwar die neuen Begutachtungsrichtlinien grundsätzlich auch auf frühere Zeiträume anwendbar sein können, hier aber selbst unter Berücksichtigung der neuen Abzugswerte und des zutreffenden MDK-Ausgangswertes der für die Pflegestufe II erforderliche tägliche Mehrbedarf an Grundpflege nicht erreicht wird. Maßgeblich ist das zeitnah erstellte MDK-Gutachten vom 4.3.2004 mit einem Gesamtbedarf von 309 Minuten; bei Bildung des Abzugswerts als Mittel der neuen Rahmenwerte verbleibt ein Mehrbedarf von 113 Minuten, damit unter dem Schwellenwert von 120 Minuten. Daher besteht kein Anspruch auf nachträgliche Zahlung einer Differenz des Pflegegeldes für den Zeitraum 1.10.2003 bis 30.6.2004; die Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht erstattungsfähig.