B 6 KA 5/11 R

HVV mit Individualbudgets verstößt gegen §85 Abs.4 SGB V; Neubescheidung erforderlich • Ein Honorarverteilungsvertrag (HVV), der in seiner Struktur auf praxisindividuellen Punktzahl-Obergrenzen (Individualbudgets) beruht, entspricht nicht den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V, wenn er keine arztgruppenspezifischen Regelleistungsvolumina und feste Punktwerte sicherstellt. • Die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses erlaubt nur die Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente, deren tatsächliche Auswirkungen mit den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar sind; strukturell abweichende Individualbudgets sind nicht von der Übergangsregelung gedeckt. • Fehlt einem Honorarbescheid die auf einer wirksamen, mit § 85 Abs. 4 SGB V konformen Honorarverteilungsregelung beruhende Rechtsgrundlage, ist die Kassenärztliche Vereinigung zur Neubescheidung zu verpflichten. Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit drei Augenärzten; streitig war das vertragsärztliche Honorar für das Quartal II/2005. Die Beklagte, die Kassenärztliche Vereinigung, hatte das Honorar anhand eines HVV berechnet, der individualisierte Punktzahlgrenzwerte und eine Fachgruppen- sowie praxisindividuelle Quote verwendete. Das abgerechnete Punktzahlvolumen der Praxis überstieg das maximal abrechenbare Volumen deutlich, weshalb das ausgezahlte Honorar effektiv durch Quotierung und einen floatenden Punktwert bestimmt wurde. Klägerin wandte ein, der HVV sei rechtswidrig, weil er entgegen § 85 Abs. 4 SGB V keine arztgruppenspezifischen Regelleistungsvolumina (RLV) mit festen Punktwerten vorsehe. Gerichtliche Verfahren führten letztlich dazu, dass das Landessozialgericht die Beklagte zur Neubescheidung des Honorars verpflichtete. Die Beklagte rief das Bundesgericht an und rügte Verletzung von Bundesrecht mit dem Argument, die Instrumente seien in ihren Auswirkungen vergleichbar und damit von der Übergangsregelung gedeckt. • Das LSG hat zu Recht festgestellt, dass der HVV nicht den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V entspricht, weil er keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte und keine in ihrer Wirkung festen Punktwerte sicherstellt. • Kernanforderung von § 85 Abs. 4 SGB V sind arztgruppenspezifische Regelleistungsvolumina und feste Punktwerte; diese Vorgaben sind zwingend und können nicht allein durch gleichartige Zielsetzungen ersetzt werden. • Die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses erlaubt nur die Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente, sofern deren Auswirkungen mit den gesetzlichen Vorgaben vergleichbar sind; dieses Vergleichskriterium bezieht sich auf tatsächliche Auswirkungen, nicht nur auf Zielgleichheit. • Der hier geltende HVV beruhte auf praxisindividuellen Referenzwerten aus früheren Quartalen und führte zu einem floatenden Punktwert beziehungsweise faktischer Quotierung; damit fehlte die strukturelle Grundlage eines arztgruppenspezifischen RLV und die Vergleichbarkeit der Auswirkungen zu § 85 Abs. 4 SGB V ist nicht gegeben. • Weil der Honorarbescheid seine Rechtsgrundlage im rechtswidrigen HVV hatte, ist er aufzuheben bzw. die Beklagte zu verpflichten, erneut über das Honorar unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben zu entscheiden. • Kostenentscheidung: die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; die Beigeladenen erhielten keine Kostenerstattung, da sie keine Anträge gestellt haben. Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen wird zurückgewiesen. Das LSG hat zu Recht erkannt, dass der für das Quartal II/2005 angewandte HVV den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V und der einschlägigen Übergangsregelung nicht entspricht, weil er auf praxisindividuellen Individualbudgets beruht und keine arztgruppenspezifischen Regelleistungsvolumina mit in ihren Auswirkungen festen Punktwerten gewährleistet. Folglich fehlt dem angefochtenen Honorarbescheid eine wirksame Rechtsgrundlage; die Beklagte ist verpflichtet, unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben über das Honorar neu zu entscheiden. Die Beklagte hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.