B 6 KA 31/10 R

Keine Abrechnungsberechtigung fachärztlicher EBM-Leistungen durch hausärztlichen Praxispartner • Die Abrechnungsberechtigung für bestimmte EBM-Positionen richtet sich nach der Zuordnung zum haus- oder fachärztlichen Versorgungsbereich; daran ändert die Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis nichts. • Ein in einer Gemeinschaftspraxis hausärztlich tätiger Vertragsarzt darf nicht vertragsärztlich Leistungen abrechnen, die dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugewiesen sind, auch wenn er diese leistet. • Die Kassenärztliche Vereinigung ist berechtigt, Abrechnungen sachlich-rechnerisch zu prüfen und unberechtigte Vergütungen zurückzunehmen (§ 106a Abs.2 SGB V). • Vertretungsregelungen innerhalb einer Gemeinschaftspraxis ersetzen nicht die gesetzlichen Voraussetzungen für fachärztliche Abrechnungsberechtigungen; insoweit ist ggf. ein externer Vertreter mit entsprechender Zulassung erforderlich. Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft zweier Internisten, von denen Dr. G. fachärztlich (Gastroenterologie) und Dr. S. hausärztlich tätig ist. Dr. S. hatte beantragt, gleichzeitig haus- und fachärztlich tätig sein zu dürfen; der Zulassungsausschuss lehnte dies ab. Die Kassenärztliche Vereinigung stellte später Abrechnungen der Praxis für mehrere Quartale sachlich-rechnerisch richtig und kürzte Vergütungen für die Zusatzpauschale Ösophago-Gastroduodenoskopie (Nr.13400 EBM-Ä), soweit diese von Dr. S. erbracht wurden. Die Klägerin widersprach und klagte erfolglos; auch die Berufung wurde zurückgewiesen. Die Klägerin rügte Verletzung von Bundesrecht mit der Auffassung, Dr. S. habe in Vertretung des fachärztlichen Partners gehandelt und dürfe deshalb abrechnen. • Rechtliche Grundlage der Prüfungs- und Richtigstellungsbefugnis der KÄV ist § 106a Abs.2 SGB V; die vorgenommenen Sachlich-rechnerischen Berichtigungen sind rechtmäßig. • Die streitigen Leistungen (Nr.13400 EBM-Ä) sind nach EBM-Ä ausschließlich dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet; abrechnen dürfen sie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie bzw. Fachärzte für Innere Medizin, die nicht an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. • Die gesetzliche Trennung von Haus- und Fachärztlicher Versorgung folgt § 73 SGB V und ist verfassungsgemäß; der EBM setzt diese Trennung um (§ 87 Abs.2a SGB V). • Eine Gemeinschaftspraxis tritt gegenüber der KÄV wie ein einheitlicher Leistungserbringer auf, bedeutet aber nicht Aufhebung fachgebiets- oder versorgungsbereichsbezogener Beschränkungen der einzelnen Ärzte. • Die Genehmigung zur gemeinschaftlichen Berufsausübung gewährt nicht die Befugnis, fachfremde oder versorgungsbereichsfremde Leistungen abzurechnen; Vertretungsregelungen (§ 32 Ärzte-ZV) gelten innerhalb der Gemeinschaftspraxis nur eingeschränkt, weil die Gemeinschaft als Behandelnder auftritt. • Selbst bei Annahme einer Vertretung müssten Vertreter dieselbe oder eine unmittelbar verwandte Gebietsbezeichnung und die für die Leistung erforderliche Qualifikation besitzen; Abrechnungsbestimmungen des EBM binden den Vertreter an die dem Vertretenen zugewiesenen Leistungskreise. • Ein hausärztlich tätiger, zugelassener Internist ist dadurch unabhängig von individueller berufsrechtlicher Qualifikation nicht berechtigt, fachärztlich zuzurechnende Leistungen vertragsärztlich abzurechnen; dies dient Qualitätssicherung und Durchsetzung der gesetzlichen Versorgungsbereichstrennung. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die KÄV die Abrechnungen zu Recht sachlich-rechnerisch berichtigt hat. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der von Dr. S. abgerechneten Leistungen nach Nr.13400 EBM-Ä, weil diese Position dem fachärztlichen Versorgungsbereich vorbehalten ist und Dr. S. als an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Vertragsarzt hierfür nicht abrechnungsberechtigt ist. Die gemeinschaftliche Berufsausübung begründet keine Ausnahme von den fach- und versorgungsbereichsbezogenen Abrechnungsbeschränkungen; etwaige Vertretungen innerhalb der Gemeinschaft ersetzen nicht die gesetzlichen Zulassungs- und Abrechnungsanforderungen. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.