B 6 KA 3/11 R

HVV mit Individualbudgets nicht mit §85 Abs.4 SGB V vereinbar • Ein Honorarverteilungsvertrag (HVV), der praxisindividuelle Punktzahlgrenzen (Individualbudgets) statt arztgruppenspezifischer Regelleistungsvolumina (RLV) vorsieht und dadurch faktisch floatende Punktwerte erzeugt, entspricht nicht den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V. • Die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses (Teil III Nr. 2.2 BRLV) erlaubt nur die Fortführung bestehender Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit denen der gesetzlichen RLV-Regelung tatsächlich vergleichbar sind; eine bloße Übereinstimmung der Ziele genügt nicht. • Fehlt dem Honorarbescheid eine rechtmäßige Rechtsgrundlage, ist die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zur Neubescheidung zu verpflichten. Die Klägerin betreibt eine Gemeinschaftspraxis mit zwei Hausärzten und focht die Höhe ihres vertragsärztlichen Honorars für das Quartal II/2005 an. Die Beklagte (Kassenärztliche Vereinigung) setzte das Honorar per Bescheid unter Anwendung eines Honorarverteilungsvertrags (HVV) fest, der praxisindividuelle Punktzahlgrenzen (Individualbudgets) auf Basis früherer Referenzquartale vorsah. Die abgerechnete Punktzahlanforderung überstieg das maximal abrechenbare Punktzahlvolumen, so dass ein floatender Punktwert und Kürzungen eintraten. Klägerin beanstandete, HVV und Bescheid verstießen gegen die gesetzlichen Vorgaben zu RLV; SG wies Klage ab, LSG hob den Bescheid auf und verurteilte zur Neubescheidung. Die Beklagte rügte daraufhin Verletzung von Bundesrecht und nahm insbesondere die Vergleichbarkeit der Auswirkungen von Individualbudget und RLV in Anspruch. Das BSG prüfte, ob der HVV den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V und der Übergangsregelung des BewA entsprach. • Revisionsrüge der Beklagten ist unbegründet; das LSG hat zu Recht neu entscheiden lassen, weil dem Honorarbescheid eine wirksame Rechtsgrundlage fehlt. • Rechtsmaßstab: § 85 Abs. 4 SGB V verlangt insbesondere arztgruppenspezifische Grenzwerte (RLV) und feste Punktwerte; darüber hinaus sind abgestufte Punktwerte für Mehrmengen vorzusehen. • Der geprüfte HVV sah für das Gros der Leistungen praxisindividuelle Punktzahlgrenzen aus Referenzquartalen vor und führte faktisch zu floatenden Punktwerten; damit fehlen die gesetzlich geforderten arztgruppenspezifischen Grenzwerte und festen Punktwerte. • Die Übergangsregelung des BewA erlaubt nur die Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit denen der gesetzlichen RLV-Regelung vergleichbar sind; es kommt auf die tatsächlichen Auswirkungen, nicht lediglich auf vergleichbare Ziele, an. • Die Praxisindividuelle Bemessung des Vergütungsvolumens steht der erforderlichen Vergleichbarkeit entgegen, weil RLV auf arztgruppenspezifischen Durchschnittswerten beruhen müssen, um Mengenbegrenzung und Kostendegression zielgerecht zu steuern. • Eine pauschale Einsicht, dass Floating wegen gedeckelter Gesamtvergütung unvermeidbar sei, rechtfertigt nicht die Umgehung der Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V; der BewA darf keinen Übergang schaffen, der die gesetzlichen Mindestanforderungen faktisch suspendiert. • Folge: Der HVV entspricht weder den Anforderungen des § 85 Abs. 4 SGB V noch erfüllt er die Voraussetzungen der Übergangsregelung des BewA; der Honorarbescheid hat daher keine tragfähige Rechtsgrundlage und ist aufzuheben; die Beklagte muss neu entscheiden. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Das Landessozialgericht hat zu Recht den Honorarbescheid für das Quartal II/2005 aufgehoben, weil der zu Grunde gelegte HVV gegen § 85 Abs. 4 SGB V verstößt und nicht die Vorgaben der Übergangsregelung des Bewertungsausschusses erfüllt. Maßgeblich ist, dass der HVV praxisindividuelle Individualbudgets anstelle arztgruppenspezifischer Regelleistungsvolumina einführte und dadurch faktisch floatende Punktwerte erzeugte; dies entspricht nicht den gesetzlichen Vorgaben zu festen Punktwerten und arztgruppenspezifischen Grenzwerten. Die Beklagte hat folglich keinen wirksamen Rechtsgrund für den Bescheid, weshalb sie zur Neuberechnung des Honorars zu verpflichten ist. Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens (mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen).