B 3 KR 5/11 R

Keine Erstattung für Zweitrollstuhl durch GKV bei zumutbarer Transportierbarkeit • Ein überörtlicher Sozialhilfeträger hat nur Anspruch auf Erstattung nach § 14 Abs.4 SGB IX, wenn die ursprünglich zuständige Krankenkasse nach § 33 Abs.1 SGB V zur Leistung verpflichtet war. • Eine Zweitversorgung mit einem funktionsgleichen Rollstuhl zu Lasten der GKV ist nur erforderlich, wenn der vorhandene Rollstuhl wegen fehlender oder unzumutbarer Transportierbarkeit nicht den Schulbesuch sicherstellt. • Bei Kindern und Jugendlichen kann die GKV über den Basisausgleich hinaus leistungs­pflichtig sein, wenn die Zweitversorgung zur Sicherung der Schulfähigkeit oder Integration erforderlich ist. • Die Organisation des Schülerspezialverkehrs durch den Schulträger begründet keinen Anspruch gegen die GKV; notwendige Lösungen können über Schülerfahrkostenregelungen des Schulträgers erfolgen. Der Versicherte, geboren 1998, ist aufgrund angeborener Behinderungen dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen. Die Krankenkasse versorgte ihn 2003 mit einem faltbaren Aktivrollstuhl. 2005 beantragte der Versicherte eine Zweitversorgung mit einem weiteren gleichartigen Rollstuhl zur Deponierung in der Förderschule, weil der organisierte Schülerspezialverkehr den vorhandenen Rollstuhl nicht transportierte. Die Krankenkasse leitete den Antrag an den örtlichen Sozialhilfeträger weiter; dieser gewährte einen Leihrollstuhl und verlangte anschließend Erstattung der Kosten von 3207,64 Euro von der Krankenkasse. Die Beklagte lehnte die Erstattung ab; Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klage bzw. Berufung des Sozialhilfeträgers ab. Der Kläger reichte Revision ein und rügt die Verletzung von § 14 Abs.4 SGB IX und § 33 Abs.1 SGB V. • Anwendbare Rechtsgrundlage für Erstattung ist § 14 Abs.4 SGB IX; Erstattung setzt voraus, dass der ursprünglich zuständige Rehabilitationsträger nach dem einschlägigen materiellen Recht (hier SGB V) zur Leistung verpflichtet gewesen wäre. • Die Voraussetzungen für einen Anspruch nach § 33 Abs.1 SGB V sind nicht erfüllt: Die Zweitversorgung war nicht erforderlich und damit nicht wirtschaftlich. Die von der GKV bereits gewährte Erstversorgung ermöglichte den erforderlichen mittelbaren Behinderungsausgleich im Bereich Mobilität. • Leistungsumfang der GKV unterscheidet zwischen unmittelbarem und mittelbarem Behinderungsausgleich; bei mittelbarem Ausgleich genügt der Basisausgleich, der sich am Bewegungsradius eines Nichtbehinderten im Nahbereich orientiert. Eine darüber hinausgehende Zweitversorgung kommt nur bei besonderer Erforderlichkeit in Betracht, etwa wenn dadurch die Schulfähigkeit gewährleistet werden muss. • Für Kinder und Jugendliche kann eine weitergehende GKV-Leistung gerechtfertigt sein, wenn sie zur Sicherung der Schulfähigkeit oder Integration notwendig ist. Hier wäre eine Zweitversorgung nur erforderlich gewesen, wenn der vorhandene Rollstuhl nicht oder nur unter unzumutbarem Aufwand täglich zur Schule transportiert werden konnte. • Der konkret verwendete Rollstuhl war faltbar und leicht (ca. 10 kg) und daher unter zumutbaren Bedingungen transportierbar; fremde Hilfe ist unbeachtlich, weil auch ohne Zweitrollstuhl Hilfe beim Ein- und Aussteigen nötig geblieben wäre. • Die Tatsache, dass der Schulträger den Rollstuhl im Schülerspezialverkehr nicht mitnahm, begründet keinen Anspruch gegen die GKV. Schulträger in Nordrhein‑Westfalen haben durch Schulgesetz und Schülerfahrkostenverordnung Möglichkeiten, Beförderung so zu organisieren, dass Rollstühle mitgenommen werden oder alternative Privatfahrten/Taxis erstattet werden. • Die einschlägigen Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln (HilfsM‑RL) schließen eine Einzelfall‑Zweitversorgung nicht generell aus; die Hilfsmittelregelungen und das Hilfsmittelverzeichnis sehen bei Kindern und Jugendlichen im Bedarfsfall eine zusätzliche Ausstattung vor, setzen aber Erforderlichkeit im Einzelfall voraus. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen; das Landessozialgericht hat zu Recht entschieden, dass kein Erstattungsanspruch nach § 14 Abs.4 SGB IX besteht, weil die Krankenkasse nach § 33 Abs.1 SGB V nicht leistungs­pflichtig war. Die Zweitversorgung war nicht erforderlich, weil der vorhandene, faltbare Rollstuhl unter zumutbaren Bedingungen täglich zur Schule transportiert werden konnte. Der Mangel der Schülerbeförderung begründet keine Leistungspflicht der GKV; der Schulträger hat Regelungs- und Erstattungsmöglichkeiten für Schülerfahrten. Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; Streitwert 3207,64 Euro.