B 6 KA 9/10 R

Wirksamkeit und Anwendung rückwirkender Richtgrößenvereinbarung 2002; Rechtmäßiger Verordnungsregress • Richtgrößenvereinbarungen sind als normsetzende Vereinbarungen zu veröffentlichen; ein Rundschreiben mit den maßgeblichen Daten kann hierzu genügen. • Eine nach Beginn des Kalenderjahres bekannt gegebene Richtgrößenvereinbarung kann echte Rückwirkung haben; diese Rückwirkung ist ausnahmsweise zulässig, wenn der Arzt nicht mit dem Fortbestand der bisherigen Regelung rechnen konnte und die Neuregelung seine Rechtsposition nicht verschlechtert. • Für die Rechtmäßigkeit einer Richtgrößenprüfung genügt es, wenn die elektronisch erfassten Verordnungsdaten überwiegend vorliegen; Originalbelege sind nicht zwingend erforderlich. • Praxisbesonderheiten sind fallbezogen und indikationsabhängig zu prüfen; eine pauschale Herausnahme bestimmter Präparate ist grundsätzlich nicht geboten. • Die Berechnung des zu erstattenden Mehraufwands richtet sich nach § 106 Abs.5a SGB V (Prüfungsvolumen = Richtgrößenvolumen + 15 %) unter Abzug von Apothekenrabatt, Zuzahlungen und bereits festgesetzten Regressen. Der Kläger, Facharzt für Allgemeinmedizin, erhielt für das Jahr 2002 wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens einen Regressbescheid in Höhe von rund 42.400 Euro. Prüfungsgrundlage war eine 2002 getroffene Richtgrößenvereinbarung, deren Bekanntmachung der Kläger rügte und deren Wirksamkeit er insbesondere wegen Fristüberschreitung und unzulässiger Rückwirkung angriff. Er machte ferner geltend, seine Praxisbesonderheiten seien nicht hinreichend berücksichtigt und nur 96% der Originalverordnungen seien zur Prüfung vorgelegen. Die Prüfungsbehörde berücksichtigte Praxisbesonderheiten fallbezogen, rechnete bestimmte Posten heraus und reduzierte den Regress; Sozialgericht und Landessozialgericht stritten über Wirksamkeit der Vereinbarung und Rechtmäßigkeit der Prüfungsanwendung. Das Bundessozialgericht hat über die Revision des Klägers entschieden. • Rechtsgrundlage ist § 106 Abs.2 Satz1 Nr.1, Abs.5a i.V.m. § 84 Abs.6 SGB V; die Richtgrößenvereinbarung für 2002 wurde wirksam zwischen den Gesamtvertragspartnern getroffen. • Bekanntmachung: Die Veröffentlichung der maßgeblichen Richtgrößen und Berechnungsangaben im Rundschreiben vom 2.5.2002 genügt der Erfordernis der Publizität normsetzender Vereinbarungen; die Möglichkeit des Abrufs weiterer Textteile und die Angabe von Ansprechpartnern schafft hinreichende Kenntnisnahmemöglichkeiten. • Frist- und Rückwirkungsfragen: Eine nach dem 31.3.2002 abgeschlossene Vereinbarung ist nicht allein wegen Fristüberschreitung unwirksam; die Vertragsparteien konnten binnen der Schiedsfrist ohne Schiedsbeteiligung eine Vereinbarung treffen. Die Vereinbarung entfaltet echte Rückwirkung, die hier zulässig ist, weil die Ärzte mit der Neuregelung rechnen mussten und die Neuregelung die Rechtsposition der Ärzte insgesamt nicht verschlechterte. • Prüfungsdurchführung: Die elektronisch erfassten Verordnungsdaten begründen einen Anscheinsbeweis; eine Prüfung ist auch bei nicht vollständiger Vorlage von Originalbelegen zulässig, sofern die Datenlage verlässlich ist (hier 96% der Einzelnachweise). • Praxisbesonderheiten: Anerkennung erfolgt fall- und indikationsbezogen nach den Anlagen 3/3a der Empfehlung; nur bei nachgewiesenem, signifikanter Abweichung vom Durchschnitt sind Kosten in voller Höhe anzuerkennen, andernfalls nur der wirtschaftliche Anteil. • Bemessung des Regresses: Der erstattungsfähige Mehraufwand bemisst sich nach § 106 Abs.5a SGB V als Differenz zwischen Prüfungsvolumen (Richtgrößenvolumen plus 15%) und dem Verordnungsvolumen; hiervon sind Apothekenrabatt, Zuzahlungsanteile und bereits bestehende Regressbeträge abzusetzen. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen; das LSG hat zu Recht das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Richtgrößenvereinbarung für 2002 war wirksam bekannt gemacht und durfte auch mit zeitlicher Rückwirkung angewendet werden, weil die betroffenen Vertragsärzte mit neuen Richtgrößen rechnen mussten und die Neuregelung ihre Rechtsposition nicht generell verschlechterte. Die Prüfung der Verordnungsdaten und die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten durch die Prüfbehörde waren sachgerecht und liegen im zulässigen Beurteilungsspielraum; die Ermittlung des erstattungsfähigen Mehraufwands erfolgte nach den gesetzlichen Vorgaben unter Abzug von Apothekenrabatt, Zuzahlungen und bereits festgesetzten Regressen. Damit ist der gegen den Kläger festgesetzte Regress in Höhe von 40.734,70 Euro rechtmäßig; der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit den dort genannten Ausnahmen.