B 6 KA 6/10 R

Unzulässige Aufteilung fachärztlicher Honorartöpfe nach angeforderten Punkten statt rechtmäßig ausgezahltem Honorar • Bildung von Honorarkontingenten ist grundsätzlich zulässig, die HVM-Regelungen der KÄV unterliegen jedoch verfassungs- und vertragsarztrechtlichen Grenzen. • Bei der Aufteilung fachärztlicher Gesamtvergütungen dürfen nicht angeforderte Punktzahlen ohne Berücksichtigung der Praxis- und Zusatzbudgets als Bezugsgröße verwendet werden, wenn dadurch Honoraranteile zu Lasten einer Fachgruppenteil verdrängt werden. • Die Aufteilung der Gesamtvergütungen muss leistungsproportional und gerecht erfolgen; eine Abweichung hiervon bedarf einer sachlichen Rechtfertigung, die im vorliegenden HVM nicht erkennbar war. • Ist eine HVM-Regelung geeignet, bereits bestehende Relationen der Honoraranteile zu verändern zugunsten budgetierter Gruppen, ist sie rechtswidrig und die KÄV muss neu entscheiden. Der Kläger, fachärztlicher Internist mit kardiologischer Ausrichtung und Zuordnung zu den nicht budgetierten Fachgruppen, stritt mit der Kassenärztlichen Vereinigung über die Höhe seines vertragsärztlichen Honorars für drei Quartale (IV/2001 bis II/2002). Ab 1.1.2001 teilte die KÄV den fachärztlichen Gesamtvergütungsanteil in budgetierte und nicht budgetierte Bereiche und bestimmte das Aufteilungsverhältnis nach Leitzahl 602b HVM. Als Bezugsgröße nutzte die KÄV die im Referenzjahr 1999 angeforderten Punktzahlen ohne Berücksichtigung der Praxis- und Zusatzbudgets. Der Kläger erhob Widerspruch und klagte; das Sozialgericht gab ihm statt, das LSG hob diese Urteile jedoch auf. Der Kläger rügte verfassungs- und bundesrechtliche Verstöße und verlangte Rückweisung zur Neubescheidung. Streitpunkt ist, ob die KÄV durch die gewählte Bezugsgröße die nicht budgetierten Fachgruppen benachteiligt hat. • Rechtsgrundlage für Vergütungsansprüche ist §85 Abs.4 SGB V; KÄVen steht bei HVM-Gestaltung ein Ermessen zu, das jedoch das Gebot leistungsproportionaler Verteilung und die Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten hat. • Die Bildung von Honorarkontingenten ist grundsätzlich erlaubt, um Honorarverschiebungen infolge gesetzlicher Obergrenzen auszugleichen; solche Kontingente müssen aber an tatsächlichem Versorgungsbedarf und rechtmäßig ausgezahltem Honorar ausgerichtet sein. • Die beklagte HVM-Regelung legte das Aufteilungsverhältnis auf Grundlage der angeforderten Punktzahlen 1999 fest und ignorierte die Wirkung von Praxis- und Zusatzbudgets, wodurch Punkte berücksichtigt wurden, die damals nicht zu einem tatsächlichen Honoraranspruch geführt hatten. • Durch diese Methode konnte eine Besserstellung der budgetierten gegenüber den nicht budgetierten Gruppen eintreten, weil das Auszahlungspunktwertverhältnis von der Gruppenzuordnung und historischen Abrechnungsüberschreitungen beeinflusst wird. • Eine solche systematische Verschiebung lässt sich nicht durch den Verweis auf das tatsächliche Leistungsgeschehen oder die Notwendigkeit wirtschaftlichen Arbeitens der budgetierten Gruppen rechtfertigen; die Regelung widerspricht daher dem Gebot der Leistungsproportionalität und der Honorarverteilungsgerechtigkeit, insbesondere Art.12 Abs.1 i.V.m. Art.3 Abs.1 GG. • Gesetzliche und verwaltungsinterne Regelungen (vgl. §85 Abs.4a SGB V und Beschlüsse des Bewertungsausschusses) verlangen, dass bei der Festlegung von Anteilen das tatsächlich abgerechnete bzw. ausbezahlte Honorar bzw. der anerkannt ausgezahlte Leistungsbedarf zugrunde zu legen ist, nicht ungeprüfte angeforderte Punktzahlen. • Folgerung: Die KÄV muss die HVM so ergänzen oder neu begründen, dass die Aufteilung des fachärztlichen Gesamtvergütungsanteils die Relationen des Referenzjahres 1999 nicht zuungunsten der unbudgetierten Gruppen verändert oder eine schlüssige sachliche Rechtfertigung für eine Abweichung darlegen. Die Revision des Klägers war begründet. Das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 17.12.2008 wird aufgehoben und die Berufungen der Beklagten gegen die Urteile des Sozialgerichts Gotha vom 25.07.2007 zurückgewiesen. Die angenommene HVM-Regelung, das Aufteilungsverhältnis nach angeforderten Punktzahlen ohne Berücksichtigung der Praxis- und Zusatzbudgets zu bestimmen, ist rechtswidrig, weil sie die Leistungsproportionalität und Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzt und zu einer möglichen Besserstellung budgetierter gegenüber nicht budgetierten Fachgruppen führt. Die KÄV hat die Honorarbescheide für die streitigen Quartale neu zu entscheiden und dabei entweder die Aufteilung so zu gestalten, dass die Relationen des Jahres 1999 gewahrt bleiben, oder eine nachvollziehbare und sachlich gerechtfertigte Begründung für eine rechtmäßige Abweichung vorzulegen. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens.