B 3 KR 6/10 R

Einbehalt zur Anschubfinanzierung setzt geschlossene Integrationsverträge voraus • Einbehalte zur Anschubfinanzierung nach § 140d Abs.1 SGB V setzen geschlossene Verträge i.S. des § 140b SGB V voraus. • Ein nachträglicher Abzug von bereits vorbehaltlos bezahlten Krankenhausrechnungen ist nur dann wirksam, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen und geschlossene Verträge rückwirkend bestehen; das bloße Planen oder spätere Abschließen von Verträgen reicht nicht aus. • Verträge, die eine integrierte Versorgung i.S. des § 140b Abs.1 SGB V nicht substantiiert begründen, rechtfertigen keinen Einbehalt nach § 140d Abs.1 SGB V. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus und behandelte im Zeitraum 1.1.–30.4.2004 Versicherte der beklagten Krankenkasse. Die Beklagte zahlte zunächst die Abrechnungen vollständig, kündigte im April 2004 jedoch an, künftig 1 % zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung einzubehalten und kündigte im Februar 2005 an, bereits gezahlte Vergütungen rückwirkend zu kürzen. Sie behielt 48.897,33 Euro von einer Sammelrechnung ein und berief sich auf zwischenzeitlich abgeschlossene bzw. geplante Verträge zur integrierten Versorgung. Die Klägerin begehrte Zahlung des einbehaltenen Betrags; die Gerichte stritten über die Zulässigkeit und die materielle Grundlage der Einbehalte nach § 140d Abs.1 SGB V. • Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs.4 SGB V i.V.m. der Pflegesatzvereinbarung; die Klägerin hat Vergütungsansprüche aus der Sammelrechnung erworben. • Ein Aufrechnungs- oder Einbehaltungsrecht der Krankenkasse nach § 140d Abs.1 SGB V setzt voraus, dass die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung bereits geschlossener Verträge erforderlich sind; reine Planungen oder spätere Vertragsschlüsse genügen nicht. • Es kann offenbleiben, ob ein nachträglicher Einbehalt unter allgemeinen Grundsätzen möglich wäre; denn jedenfalls lagen bis zum 30.4.2004 keine Verträge vor, die den Einbehalt rechtfertigten. • Nach Prüfung waren Verträge mit Haus- und Fachärzten sowie einigen Kliniken erst ab Mai/Juli 2004 wirksam oder rechtlich unvollständig; vereinbarte rückwirkende Inkraftsetzungen sind unzulässig. • Verträge, die lediglich ein Krankenhaus ohne Einbeziehung anderer Leistungserbringer oder nur Regelversorgungsleistungen vorsehen, erfüllen nicht die Anforderungen des § 140b Abs.1 SGB V und rechtfertigen keinen Einbehalt. • Das LSG hatte zutreffend die Beklagte zur Zahlung verurteilt; Prozesszinsen und Kostenentscheidung sind form- und sachgerecht begründet. Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen. Die Beklagte konnte den einbehaltenen Betrag von 48.897,33 Euro nicht rechtfertigen, weil bis zum Ende des Abrechnungszeitraums am 30.4.2004 keine geeigneten, im Rechtssinne geschlossenen Verträge zur integrierten Versorgung bestanden, auf die sich ein Einbehalt nach § 140d Abs.1 SGB V stützen ließe. Ein bloßes Planen oder späteres Abschließen von Verträgen reicht nicht aus, und rückwirkende Wirksamkeitserklärungen sind unzulässig. Die Klägerin erhält daher den Forderungsbetrag zuzüglich der verurteilten Zinsen; die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Der Streitwert wurde für alle Instanzen auf 48.897,33 Euro festgesetzt.