B 6 KA 16/09 R

Unwirksamkeit praxisindividueller Ausgleichskürzungen im Honorarverteilungsvertrag • Eine vertragliche Ausgleichsregelung im Honorarverteilungsvertrag, die bei Fallwerterhöhungen über einen bestimmten Schwellenwert Honorarkürzungen vorsieht, ist unwirksam, soweit sie das System der arztgruppenspezifischen Regelleistungsvolumina (RLV) und festen Punktwerte faktisch durch praxisindividuelle Budgets ersetzt. • Die Vorgaben des Bewertungsausschusses (BRLV) und die gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V sind für die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) und deren Honorarverteilungsverträge verbindlich; abweichende Regelungen sind nur in den ausdrücklich zugelassenen Grenzen möglich. • Zur Finanzierung von Übergangsstützungsmaßnahmen dürfen nicht einseitig Gewinnerpraxen durch pauschale Honorarkürzungen belastet werden; erforderliche Ausgleichsmittel sind vielmehr grundsätzlich aus der Gesamtvergütung bzw. durch anteilige Maßnahmen aller Vertragsärzte zu beschaffen. • Eine Regelung kann nicht als Anfangs- oder Erprobungsregelung gerechtfertigt werden, wenn sie bereits strukturell den höherrangigen gesetzlichen oder bewA-Vorgaben widerspricht. Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis zweier Fachärzte, der die Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung zugeordnet ist. Die Beklagte ist die Kassenärztliche Vereinigung, die für die Quartale II/2005, I/2006 und II/2006 Honorarbescheide erließ und dabei einen Honorarverteilungsvertrag (HVV) anwandte. Ziffer 7.5 des HVV enthielt eine Ausgleichsregelung, die fallbezogene Honorarkürungen bzw. Auffüllbeträge gegenüber dem Referenzquartal 2004 begrenzte und bei Fallwertveränderungen über 5 % Kürzungen vorsah. Wegen der angewandten Korrekturbeträge ergaben sich für die Klägerin erhebliche Honorarkürzungen. Gerichtliche Verfahren führten dazu, dass das SG und das LSG die Bescheide insoweit als rechtswidrig ansahen und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichteten. Die Beklagte rügte Verletzung von Bundesrecht und verteidigte die Ausgleichsregelung u.a. mit Verweis auf BewA-Beschlüsse und Übergangsrecht. • Die Revision der Beklagten ist unbegründet; die gereichte Entscheidung von SG und LSG bleibt bestehen und die Beklagte hat erneut über die Honoraransprüche zu entscheiden. • Ziffer 7.5 HVV ist unwirksam, soweit sie Honorarkürzungen bei Fallwerterhöhungen über 5 % bestimmt, weil sie das von § 85 Abs. 4 SGB V vorgegebene System der arztgruppenspezifischen Grenzwerte, festen Punktwerte und abgestaffter Vergütung de facto unterläuft. • Durch die Ausgleichsregelung wurde der nach RLV und festen Punktwerten zu berechnende Honoraranteil faktisch nach dem praxisindividuellen Referenzfallwert bestimmt; damit entstand ein praxisindividuelles Individualbudget, das nicht durch Bundesrecht gedeckt ist. • Die Vorgaben des Bewertungsausschusses (BRLV) sind verbindlich Bestandteil des HVV; Abweichungen sind nur in den ausdrücklich vorgesehenen Grenzen (z. B. Teil III Nr. 2.2 BRLV) zulässig. Die streitige Regelung überschreitet diese Grenzen und ist daher nicht von der KÄV zu verantworten. • Der BewA-Beschluss über eine spätere Konvergenzphase ab 2009 rechtfertigt keine rückwirkende Anwendung auf die hier relevanten Quartale ab II/2005; der Beschluss ist zeitlich und inhaltlich nicht einschlägig. • Die Rechtfertigung, Gewinnerpraxen zur Finanzierung von Stützungsmaßnahmen heranzuziehen, greift nicht durch; erforderliche Auffüllbeträge hätten aus der Gesamtvergütung oder durch anteilige Einbehalte aller Vertragsärzte zu beschaffen zu werden. • Die Einordnung der streitigen Regelung als Anfangs- oder Erprobungsregelung scheitert, weil die Regelung strukturell den höherrangigen gesetzlichen und BewA-Vorgaben widerspricht, und sie war zudem von vornherein als Dauerregelung angelegt. • Nach Beseitigung der unwirksamen Regelungen muss die Beklagte die Honoraransprüche der Klägerin neu feststellen. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Die streitige Ausgleichsregelung in Ziffer 7.5 HVV ist insoweit unwirksam, als sie bei Fallwerterhöhungen über 5 % Honorarkürzungen vorsieht, weil sie das gesetzlich vorgesehene System der RLV, festen Punktwerte und abgestuften Vergütung faktisch durch praxisindividuelle Budgets ersetzt und den verbindlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses widerspricht. Eine rückwirkende Rechtfertigung durch spätere BewA-Beschlüsse oder den Verweis auf eine Konvergenzphase kommt nicht in Betracht. Soweit die Regelung eine Stützung bei Fallwertminderungen vorsah, steht der grundsätzliche Anspruch der KÄV, Stützungsmaßnahmen zu treffen, außer Frage; deren Finanzierung durfte jedoch nicht durch pauschale Kürzungen bei Gewinnerpraxen erfolgen. Die Beklagte hat die Honorarbescheide entsprechend zu berichtigen und neu zu entscheiden; die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.