B 2 U 4/09 R

Ausschluss von Erstattungsansprüchen durch § 111 SGB X bei versäumter Frist • Ein Erstattungsanspruch nach §§102 ff., 105 SGB X ist ausgeschlossen, wenn der erstattungsberechtigte Träger die 12-Monats-Ausschlussfrist des § 111 Satz 1 SGB X versäumt hat. • Der Beginn der in § 111 Satz 2 SGB X geregelten Verlängerungsfrist setzt eine Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über seine Leistungspflicht voraus; eine Feststellung des Versicherungsfalls (z. B. Anerkennung einer Berufskrankheit) genügt hierfür nicht per se. • Die Abgrenzung zwischen der Feststellung eines Versicherungsfalls und den darauf beruhenden einzelnen Leistungsfällen ist vorzunehmen; unterschiedliche Leistungsfälle können gesonderte Entscheidungen erfordern. • Der erstattungsberechtigte Träger kann und muss in zulässiger Weise innerhalb eines Jahres nach Leistungserbringung prüfen und ggf. vorsorglich Erstattungsansprüche anmelden; das gegliederte Sozialversicherungssystem rechtfertigt keine abweichende Auslegung von § 111 SGB X. Die klagende Krankenkasse begehrte Erstattung von Kosten (10.140,48 €) für wiederholte stationäre Behandlungen ihres Versicherten P. wegen Harnblasentumors (22.09.2003–19.03.2005) von der beklagten Berufsgenossenschaft. Die BG hatte in Schreiben vom 25.10.2006 und durch Bescheid vom 07.11.2006 die Anerkennung einer Berufskrankheit (BK 1301) bei P. mitgeteilt bzw. ausgesprochen und P. eine Rente zuerkannt. Die Krankenkasse meldete ihren Erstattungsanspruch erst am 02.11.2006 an; die BG lehnte ab. Das Sozialgericht verurteilte die BG zur Zahlung, weil es annahm, die Frist nach § 111 Satz 2 SGB X beginne erst mit der Kenntnisnahme der Entscheidung der BG. Die BG legte Sprungrevision ein. Das BSG prüfte, ob § 111 Satz 2 SGB X einschlägig sei und ob die Klägerin die Ausschlussfrist versäumt habe. • Zulässigkeit: Die Sprungrevision war zulässig; eine Beiladung des Versicherten war nicht erforderlich, weil die Erstattungsansprüche eigenständige Ansprüche der Leistungsträger sind. • Ausschluss nach § 111 Satz 1 SGB X: Die Zwölfmonatsfrist begann mit Ablauf des letzten Tages der behandelten Periode (19.03.2005 → Fristende 20.03.2006). Die Klägerin hat die Frist nicht eingehalten, da sie erst am 02.11.2006 geltend machte. • § 111 Satz 2 SGB X nicht einschlägig: Diese Vorschrift gewährt eine Beginnverschiebung der Frist nur, wenn der erstattungspflichtige Leistungsträger über seine Leistungspflicht entschieden hat. Die bloße Feststellung eines Versicherungsfalls oder die Mitteilung über eine BK reicht nicht automatisch als Entscheidung über die Leistungspflicht für konkrete Leistungsfälle (z. B. stationäre Heilbehandlung). • Systematik SGB VII/SGB X: Es ist zwischen Feststellung des Versicherungsfalls und den darauf beruhenden einzelnen Leistungsfällen zu unterscheiden; unterschiedliche Leistungen können gesonderte Entscheidungen erfordern (§§ 7 ff., 26 ff. SGB VII). • Gesetzeszweck und Entstehung: Die Neuregelung des § 111 Satz 2 SGB X zielt darauf ab, Fälle zu erfassen, in denen der erstattungsberechtigte Träger die Entstehung des Anspruchs nicht kannte; Voraussetzung bleibt aber eine Entscheidung des erstattungspflichtigen Trägers über seine Leistungspflicht. • Keine Ausnahme wegen grob rechtswidrigen Verhaltens: Es liegen keine Anhaltspunkte für grob rechtswidriges Verhalten der BG nach der Rechtsprechung, das eine Ausnahme von § 111 Satz 1 SGB X rechtfertigen würde. • Pflichten der Krankenkasse: Die Krankenkasse kann und muss bei Verdacht auf Berufskrankheit prüfen und vorsorglich Erstattungsansprüche anmelden; organisatorische und rechtliche Möglichkeiten zur Prüfung bestanden. • Folge: Selbst wenn Anspruchsvoraussetzungen nach § 105 SGB X dahingestellt bleiben, führt das Fristversäumnis zum Ausschluss des Erstattungsanspruchs nach § 111 SGB X. • Kostenentscheidung: Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a Abs.1 SGG i.V.m. § 154 Abs.1 VwGO; Streitwertfestsetzung nach §§ 63, 52 Abs.3 GKG. Die Sprungrevision der Beklagten ist erfolgreich; das Urteil des Sozialgerichts ist aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin hat keinen Erstattungsanspruch hinsichtlich der Kosten für die stationären Behandlungen des Versicherten in Höhe von 10.140,48 €, weil sie die in § 111 Satz 1 SGB X geregelte zwölfmonatige Ausschlussfrist versäumt hat. Eine Verlängerung bzw. ein Neubeginn der Frist nach § 111 Satz 2 SGB X kommt nicht in Betracht, weil es an einer notwendigen Entscheidung der BG über ihre konkrete Leistungspflicht für die in Rede stehenden stationären Heilbehandlungen fehlt. Damit bleibt der Anspruch ausgeschlossen, auch wenn die BG eine BK festgestellt bzw. Rente zuerkannt hat; die Feststellung des Versicherungsfalls ersetzt nicht die erforderliche Entscheidung über einzelne Leistungsfälle. Die Klägerin war gehalten, innerhalb eines Jahres nach Leistungserbringung vorsorglich einen Erstattungsanspruch anzumelden und kann sich nicht auf die Entstehungsgeschichte des § 111 SGB X berufen, um die Frist zu verlängern.