B 1 KR 10/09 R

Kostenerstattung für Kryokonservierung von Ovargewebe - Zurückverweisung wegen fehlender Feststellungen • Die Kosten für Entnahme, Kryokonservierung und Einlagerung von Ovargewebe können unter den Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V erstattungsfähig sein, wenn die Maßnahme als Teil einer Krankenbehandlung i.S. des § 27 Abs. 1 SGB V anzusehen ist. • Für einen Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S.1 SGB V muss die selbstbeschaffte Leistung einem allgemeinen Sachleistungsanspruch entsprechen; es sind daher Feststellungen dazu erforderlich, ob der Versicherungsfall "Krankheit" vorlag und ob die Maßnahme dem medizinischen Qualitätsstandard entsprach. • Kryokonservierung und Lagerung sind nicht bereits kraft § 27a SGB V zu vergüten; § 27a erfasst nur Maßnahmen, die dem einzelnen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen. • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich bedürfen einer positiven Empfehlung des G-BA; für Krankenhausbehandlungen ist nachzuprüfen, ob die Methode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. • Fehlende Tatsachenfeststellungen zu Krankheit, Qualität, Zielrichtung (Wiederherstellung natürlicher Empfängnisfähigkeit) und Dauer der Lagerung führen zur Zurückverweisung an das LSG. Die Klägerin, bei der Beklagten gesetzlich versichert, erkrankte 2006 an einem Mammakarzinom. Vor und während der Chemotherapie wurde Ovargewebe entnommen und kryokonserviert, um wegen drohender therapiebedingter Infertilität die spätere Wiederherstellung der Empfängnisfähigkeit zu ermöglichen. Die Klägerin zahlte halbjährliche Lagergebühren für die Einlagerung des Gewebes. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, Kryokonservierung sei keine Leistung der GKV. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klage ab; das LSG wertete die Maßnahme nicht als Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und sah keinen Leistungsanspruch nach § 27a SGB V. Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 27 Abs.1 S.1 und S.4 sowie den Anspruch nach § 13 Abs.3 S.1 SGB V auf Erstattung selbst beschaffter Leistungen. • Die Revision ist zulässig und begründet; das Bundessozialgericht verweist die Sache an das LSG zurück (§ 170 Abs.2 S.2 SGG). • Rechtsgrundlage eines Erstattungsanspruchs ist § 13 Abs.3 Satz1 Fall2 SGB V; dieser setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung einem entsprechenden Sachleistungsanspruch der GKV entspricht. • Das LSG hat unzureichend festgestellt, ob der Versicherungsfall "Krankheit" i.S. des § 27 Abs.1 SGB V vorlag; entscheidend ist, ob die Entnahme und Einlagerung des Ovargewebes der Behandlung einer Krankheit oder der Verhütung einer Verschlimmerung diente, insbesondere angesichts drohender therapiebedingter Empfängnisunfähigkeit. • Es ist zu klären, ob die Maßnahme auf die Wiederherstellung der natürlichen Empfängnisfähigkeit gerichtet ist; nur dann kann sie nicht unter § 27a SGB V fallen, der Maßnahmen umfasst, die dem einzelnen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen. • Sicherzustellen ist die Beachtung des Qualitätsgebots (§ 2 Abs.1 S.3, § 12 Abs.1 SGB V): Für ambulante Implantation neuer Methoden bedarf es einer positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses; für stationäre Reimplantation muss im Einzelfall geklärt werden, ob die Methode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. • Das LSG muss Feststellungen nachholen zur konkreten Gefahr des Verlusts der Empfängnisfähigkeit durch die Chemotherapie, zur Zweckrichtung der Behandlung (natürliche Wiederherstellung vs. Unterstützung künstlicher Befruchtung), zum Qualitätsstandard der Reimplantation sowie zur angemessenen Dauer der Lagerung (Orientierung an Altersgrenze nach § 27a Abs.3 S.1 SGB V). • Fehlende Feststellungen zu diesen Voraussetzungen verhindern eine abschließende Entscheidung über einen Erstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 S.1 Fall2 SGB V; daher ist die Zurückverweisung erforderlich. Die Revision der Klägerin ist begründet; das Urteil des Landessozialgerichts und der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts werden aufgehoben. Das Bundessozialgericht verweist die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück, weil das LSG wesentliche Tatsachenfeststellungen (Vorliegen der Krankheit i.S. des § 27 Abs.1 SGB V, Zielrichtung der Maßnahme auf Wiederherstellung natürlicher Empfängnisfähigkeit, Einhaltung des Qualitätsgebots und die Dauer der Lagerung) nicht getroffen hat. Nur wenn das LSG im Nachverfahren feststellt, dass die Kryokonservierung und Lagerung Teil einer notwendigen Krankenbehandlung sind und die weiteren Voraussetzungen des § 13 Abs.3 Satz1 Fall2 SGB V erfüllt sind, kann ein Erstattungsanspruch der Klägerin bestehen. Das LSG hat außerdem über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden.