III ZR 435/23

ECLI:DE:BGH:2025:260325UIIIZR435.23.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 435/23 in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja JNeu: nein GOÄ § 4 Abs. 2a, § 6 Abs. 2; GOÄ GebVerz Nr. 441, 1345, 5855 Die zur Behandlung eines Astigmatismus mittels Femtosekundenlasers vorge- nommene Korrektur einer Hornhautverkrümmung (Laser-Keratotomie) ist nach Nummer 1345 GOÄ, zu welcher der Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen gegebenenfalls hinzukommt, zu honorieren und nicht zusätzlich nach Nummer 5855 GOÄ analog abrechenbar (Fortführung Senat, Urteil vom 14. Oktober 2021 - III ZR 350/20, RuS 2022, 35). BGH, Urteil vom 24. April 2025 - III ZR 435/23 - LG Hagen AG Schwelm - 2 - Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat im schriftlichen Verfahren gemäß § 128 Abs. 2 ZPO, in dem Schriftsätze bis zum 6. März 2025 eingereicht werden konnten, durch den Vorsitzenden Richter Dr. Herrmann und die Richter Prof. Dr. Kessen, Dr. Herr, Liepin und Dr. Ostwaldt für Recht erkannt: Die Revision des Klägers gegen das Urteil der 9. Zivilkammer des Landgerichts Hagen vom 15. August 2023 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die Kosten des Revisionsrechtszugs zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Die Parteien streiten über die Verpflichtung der Beklagten zur Erstattung der Kosten einer Astigmatismus-Operation unter Verwendung eines Femto- sekundenlasers. Der Kläger unterhält bei der Beklagten einen privaten Krankheitskosten- versicherungsvertrag. Am 20. Februar 2020 unterzog er sich in einer Augenarzt- praxis einem operativen Eingriff an seinem linken Auge, der unter Einsatz eines Femtosekundenlasers durchgeführt wurde. Es wurden eine Katarakt-Operation (Behandlung des Grauen Stars) sowie eine Astigmatismus-Operation (Korrektur einer Hornhautverkrümmung) ausgeführt. 1 2 - 3 - Der behandelnde Augenarzt rechnete beide Operationen getrennt ab. Für die Katarakt-Operation stellte er dem Kläger 1.096,84 € in Rechnung, den die Beklagte dem Kläger vollständig erstattete. Für die Astigmatismus-Operation be- rechnete der Arzt 1.333,94 €. Dabei brachte er neben der Nummer 1345 des Ge- bührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (im Folgenden: Nummer … GOÄ) für eine "Hornhautplastik mittels Femto Laser" und einer weiteren Posi- tion die Nummer 5855 GOÄ analog mit einem Teilbetrag in Höhe von 723,93 € für den "Femtosekundenlasereinsatz" in Ansatz. Der Kläger hat geltend gemacht, die Astigmatismus-Operation sei separat abrechenbar. Für den Einsatz des Femtosekundenlasers habe der behandelnde Augenarzt zutreffend die Nummer 5855 GOÄ analog in Ansatz gebracht. Der Kläger hat zunächst beantragt, die Beklagte zur Zahlung von 1.333,94 € nebst Prozesszinsen zu verurteilen. Nachdem die Beklagte, die eine Analogberechnung der Nummer 5855 GOÄ als nicht gerechtfertigt ansieht, ihm unter Zubilligung eines Zuschlags in Höhe von 67,69 € für die ambulante La- seranwendung nach Nummer 441 GOÄ auf die Rechnung vom 14. Juli 2020 ei- nen Teilbetrag in Höhe von 677,50 € erstattet hat, haben die Parteien den Rechtsstreit insoweit übereinstimmend für erledigt erklärt. Das Amtsgericht hat der (restlichen) Klage überwiegend stattgegeben. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landgericht das erstinstanzliche Urteil abge- ändert und die Klage abgewiesen. Mit seiner vom Berufungsgericht zugelasse- nen Revision begehrt der Kläger die Wiederherstellung des erstinstanzlichen Ur- teils. 3 4 5 6 - 4 - Entscheidungsgründe Die zulässige Revision ist unbegründet. I. Das Berufungsgericht hat zur Begründung seiner Entscheidung im We- sentlichen ausgeführt: Dem Kläger stehe kein über die bereits vorgenommene Zahlung der Be- klagten hinausgehender Anspruch aus dem Versicherungsvertrag zu. Soweit die Beklagte von der Erstattung abgesehen habe, sei der Kläger keiner Verbindlich- keit ausgesetzt gewesen, weil die Abrechnung des behandelnden Augenarztes insoweit nicht zulässig gewesen sei. Die Nummer 5855 GOÄ analog sei vorlie- gend nicht abrechenbar gewesen. Es könne offenbleiben, ob die durchgeführte Femtosekundenlaserbehandlung und die in Nummer 5855 GOÄ geregelte "intra- operative Strahlenbehandlung mit Elektronen" gleichwertig seien. Für eine ana- loge Anwendung dieser Gebührennummer fehle es an einer selbständigen Leis- tung durch den Einsatz des Femtosekundenlasers. Dieser habe lediglich der Ziel- leistung "Hornhautplastik" gedient, welche nach Nummer 1345 GOÄ abgerech- net worden sei. Die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs hinsichtlich des Einsatzes des Femtosekundenlasers bei einer Katarakt-Operation (Hinweis auf Senat, Ur- teil vom 14. Oktober 2021 - III ZR 350/20, RuS 2022, 35) sei auf den Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen einer Astigmatismus-Operation vollständig zu übertragen. Der Sachverständige habe ausgeführt, dass die Hornhautplastik mit- tels Femtosekundenlaser oder aber manuell-chirurgisch durchgeführt werden 7 8 9 10 - 5 - könne. Insoweit gehe die Kammer davon aus, dass unter "Hornhautplastik" im Sinne von Nummer 1345 GOÄ nicht nur die ursprüngliche, manuell-chirurgische Ausführungsweise zu fassen sei, sondern auch die Operation mittels Femto- sekundenlaser. Selbst bei Unterstellung der Ausführungen des Klägers, wonach der Einsatz des Lasers eine berührungsfreie Glättung der Hornhaut ermögliche, sei keine andere Wertung vorzunehmen. Denn eine Hornhautplastik sei eine Operation der Hornhaut, bei der entweder erkranktes Hornhautgewebe durch ge- eignetes Spendermaterial ersetzt (Transplantation) oder durch lokalisierte physi- kalische Einwirkung auf Hornhautgewebe eine Veränderung der Hornhautbrech- kraft angestrebt werde. Eine physikalische Einwirkung bestehe aber nicht nur dann, wenn im Sinne der manuell-chirurgischen Vorgehensweise Entlastungs- schnitte mittels Skalpell gesetzt würden, sondern auch, wenn eine Einwirkung durch die Hitze des Lasers erfolge. Insoweit bleibe die Zielleistung dieselbe, näm- lich die Hornhautplastik. Eine Selbständigkeit der Leistung folge nicht daraus, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers präziser und sicherer sei als die manuell-chirurgische Vor- gehensweise. Weder eine präzisere Schnittführung noch der Umstand, dass die Operation mittels Lasers für die Gewebestrukturen im Nahbereich der getrübten Linse schonender sei, stellten eine eigenständige Indikation für eine Laserver- wendung dar. Eine eigenständige medizinische Indikation für den Einsatz des Femtosekundenlasers begründende Umstände seien nicht ersichtlich. II. Diese Beurteilung hält den Angriffen der Revision stand. Die zur Behand- lung eines Astigmatismus mittels Femtosekundenlasers vorgenommene Korrek- tur einer Hornhautverkrümmung (Laser-Keratotomie) ist nach Nummer 1345 11 12 - 6 - GOÄ, zu welcher der Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen gegebenenfalls hinzukommt, zu honorieren und nicht zusätzlich nach Nummer 5855 GOÄ analog abrechenbar. Da der behandelnde Augenarzt die zuletzt genannte Gebührennummer nicht hätte in Rechnung stellen dürfen, hat der Kläger gegen die Beklagte aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag in Verbindung mit § 1 Satz 1, § 192 Abs. 1 VVG keinen über die bereits geleistete Zahlung hinausgehenden Erstattungsan- spruch. 1. Auf die von dem behandelnden Augenarzt durchgeführte Astigmatismus- Operation findet - wie in seiner Rechnung vom 14. Juli 2020 mit dem Zusatz "Hornhautplastik mittels Femto Laser" in Ansatz gebracht - die Nummer 1345 GOÄ Anwendung. Ohne Erfolg rügt die Revision, ausgehend von seiner Defini- tion einer Hornhautplastik hätte das Berufungsgericht dem Klägervortrag zur be- rührungsfreien Wirkungsweise des Femtosekundenlasers nachgehen müssen, weil dessen Einsatz demzufolge nicht mehr unter die vorgenannte Gebühren- nummer zu subsumieren sei. a) Die rechtliche Bewertung der Berechtigung einer Gebührenforderung obliegt dem Gericht. Dazu gehört die Auslegung des Leistungsinhalts einer Ge- bührenvorschrift (zB Senat, Urteil vom 13. Juni 2024 - III ZR 279/23, NJW 2024, 3517 Rn. 25 mwN), die der Senat hier unter geringfügiger Abweichung vom Be- griffsverständnis des Berufungsgerichts selbst vornimmt. Nummer 1345 GOÄ enthält als Beschreibung der zu vergütenden Leistung allein den Begriff "Hornhautplastik". Aus dem Sinngehalt dieses zusammenge- setzten Wortes sowie der systematischen Stellung in der Gebührenordnung in Abschnitt L Augenheilkunde ergibt sich, dass von der Gebührennummer 13 14 15 - 7 - - im Sinne einer Zielleistung - die funktionsbezogene operative Wiederherstel- lung oder Änderung der Hornhautform erfasst wird (siehe zur medizinischen Be- deutung des Wortes "Plastik" Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 269. Auflage; Duden, Wörterbuch medizinischer Fachbegriffe, 10. Auflage; Brockhaus, Ge- sundheit; Roche-Lexikon Medizin, 5. Auflage, jeweils Stichwort "Plastik"). Sons- tige sich aus der Systematik, dem Telos oder der Gesetzgebungsgeschichte er- gebene Aspekte, die zu einer anderen Auslegung führen könnten, sind nicht er- sichtlich. Die Revision meint zu Unrecht, "Pschyrembel" kenne unter dem Stichwort "Plastik" nur Resektion, Implantation und Transplantation. Diese operativen Ver- fahren werden, wie sich aus dem vorangestellten "z.B." unzweideutig ergibt, le- diglich beispielhaft für die als Plastik beschriebene "Wiederherstellung oder Ver- besserung der Form oder Funktion von Organen und Organteilen" genannt (vgl. Pschyrembel aaO). Soweit unter dem Fachausdruck "Keratoplastik" ausschließ- lich die Transplantation der Hornhaut beschrieben wird (Kerato als Wortbildungs- element mit der Bedeutung Horn oder Hornhaut; vgl. dazu Pschyrembel; Brock- haus; jeweils aaO zum Stichwort "Keratoplastik"), steht einem entsprechend en- gen Verständnis vom Leistungsinhalt der Nummer 1345 GOÄ entgegen, dass die "Hornhauttransplantation" unter Nummer 1346 GOÄ durch eine eigene Gebüh- rennummer abgebildet wird. Umgekehrt ist ein weites Verständnis des Leistungs- inhalts von Nummer 1345 GOÄ entgegen der Auffassung der Revision nicht des- halb "schief", weil es begrifflich die Hornhauttransplantation einschließt. Eine ärztliche Leistung kann auch unter mehrere Gebührennummern zu subsumieren sein (vgl. zB Senat aaO Rn. 26). 16 - 8 - b) Gemessen daran ist die zur Behandlung eines Astigmatismus vorge- nommene Korrektur einer Hornhautverkrümmung auch dann unter die Nummer 1345 GOÄ zu subsumieren, wenn sie nicht manuell-chirurgisch durch Klingen- schnitt, sondern - wie hier - unter Verwendung eines Femtosekundenlasers durch (berührungsfreien) Energieeintrag in das Hornhautgewebe (sogenannte Laser- Keratotomie, vgl. dazu Gedigk/Zach, MPR 2024, 30, 32 f) erfolgt (vgl. Senat, Ur- teil vom 14. Oktober 2021 aaO Rn. 17; Brück/Klakow-Franck, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, Nr. 1345 Rn. 3, Stand: 1. Oktober 2022; Hermanns/ Schwartz/von Pannwitz, GOÄ 2025, 19. Aufl., S. 314 f; so auch LG Hildesheim, Urteil vom 21. Januar 2020 - 3 S 8/19, juris Rn. 20; AG Köln, Urteil vom 26. Ja- nuar 2022 - 146 C 92/20, juris Rn. 33 ff; aA Gedigk/Zach aaO). Dem Eingriff liegt in beiden Fällen als Zielleistung eine funktionsbezogene operative Änderung der Hornhautform zugrunde. 2. Zutreffend hat das Berufungsgericht angenommen, dass die Hornhaut- plastik gemäß Nummer 1345 GOÄ als selbständige ärztliche Leistung neben der Durchführung der Katarakt-Operation abrechenbar ist (vgl. Senat aaO; OLG Düs- seldorf, NJW-RR 2021, 109 Rn. 100). Dies zieht die Beklagte, die dem Kläger dementsprechend einen Teilbetrag auf die Rechnung des behandelnden Arztes vom 14. Juli 2020 erstattet hat, in der Revisionsinstanz nicht in Zweifel. Für den Zuschlag nach Nummer 441 gilt dies entsprechend. 3. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Korrektur der Hornhautver- krümmung ist nicht zusätzlich nach Nummer 5855 GOÄ analog abrechenbar. a) Dem steht allerdings nicht schon entgegen, dass das Gebührenver- zeichnis der Gebührenordnung für Ärzte für den Einsatz eines Femtosekunden- lasers bei der Durchführung einer Hornhautplastik im Sinne von Nummer 1345 17 18 19 20 - 9 - GOÄ keinen eigenen Vergütungstatbestand vorsieht. Es kann nicht davon aus- gegangen werden, dass der mit der Bereitstellung einer solchen Technik verbun- dene Aufwand bei der Bewertung der Hornhautplastik nach Nummer 1345 GOÄ berücksichtigt worden ist (vgl. Senat aaO Rn. 10 mwN zum Einsatz eines Fem- tosekundenlasers bei Durchführung einer Katarakt-Operation nach Nummer 1375 GOÄ). b) Eine gesonderte Abrechnung des Einsatzes des Femtosekundenlasers durch die analoge Anwendung der Nummer 5855 GOÄ oder eines anderen im Gebührenverzeichnis enthaltenen Gebührentatbestands kommt jedoch nicht in Betracht, weil es insoweit an einer selbständigen ärztlichen Leistung fehlt. aa) Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren, die nach Abs. 1 Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen sind, nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen. Auch soweit das Ge- bührenverzeichnis eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist die in § 6 Abs. 2 GOÄ vorgesehene Analogberechnung, das heißt die Heranziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnis- ses, nur für selbständige ärztliche Leistungen eröffnet (Senat, Urteile vom 13. Mai 2004 - III ZR 344/03, BGHZ 159, 142, 143 und vom 14. Oktober 2021 aaO Rn. 12). Die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung ist danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht. Dies lässt sich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen. Hierbei ist neben Be- rechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst vor allem das in § 4 Abs. 2a GOÄ niedergelegte Zielleistungsprinzip in den Blick zu nehmen (vgl. Se- nat, Urteil vom 14. Oktober 2021 aaO Rn. 13). Nach Satz 1 dieser Bestimmung 21 22 23 - 10 - kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. bb) Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Behandlung des Astig- matismus stellt danach keine selbständige ärztliche Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 1, § 6 Abs. 2 GOÄ dar. (1) Bei der Korrektur einer Hornhautverkrümmung mittels Femtosekun- denlaser handelt es sich um keine eigenständige Methode zur Behandlung eines Astigmatismus, sondern um eine "besondere Ausführung" im Sinne von § 4 Abs. 2a Satz 1 Alt. 2 GOÄ einer Hornhautplastik. Wie bereits ausgeführt (siehe vorstehend unter II 1 a), wird von der Gebührennummer 1345 GOÄ unter diesem abstrakten Begriff als Zielleistung die funktionsbezogene operative Wiederher- stellung oder Änderung der Hornhautform erfasst. Da das methodische Vorgehen insoweit nicht näher spezifiziert wird, ist es im Rahmen dieser Zielleistung uner- heblich, ob die Verkrümmung der Hornhaut manuell-chirurgisch durch Klingen- schnitt oder - wie hier - unter Verwendung eines Femtosekundenlasers durch einen "berührungsfreien Energieeintrag" in das Hornhautgewerbe korrigiert wird (vgl. Senat aaO Rn. 19). Dass die Lasertechnologie bei der Bewertung der unter der Nummer 1345 GOÄ erfassten Leistung durch den Verordnungsgeber noch nicht bekannt war, steht der Annahme einer (unselbständigen) Ausführungsart einer Hornhautplastik nicht entgegen (vgl. Senat aaO). (2) Ohne Erfolg wendet die Revision ein, die Kommentierung von Brück (Hinweis auf Brück/Klakow-Franck, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, Nr. 1345 Rn. 4, Stand: 1. Oktober 2022) zur analogen Anwendbarkeit der Ge- bührennummer 5855 für refraktiv-chirurgische Eingriffe mit dem Excimer lasse 24 25 26 - 11 - den Rückschluss zu, dass bei manuellen Eingriffen die Form der Hornhaut nicht in Richtung der gewünschten Brechkraft des Auges verändert werden könne. So- weit die Revision damit die Möglichkeit einer manuell-chirurgischen Astigmatis- mus-Korrektur in Abrede stellen will, steht dem bereits die gegenteilige Feststel- lung des Berufungsgerichts gemäß § 559 Abs. 2 ZPO entgegen. Das Berufungs- gericht hat angenommen, dass die Korrektur einer Hornhautverkrümmung auch manuell-chirurgisch durch sogenannte Entlastungsschnitte erfolgen kann (Beru- fungsurteil S. 6; so unter anderen auch Gedigk/Zach, MPR 2024, 30, 32[2], unter Hinweis auf Kommission Refraktive Chirurgie [KCR], Bewertung und Qualitätssi- cherung refraktiv-chirurgischer Eingriffe durch die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft und den Berufsverband der Augenärzte e.V., Stand: Juni 2011, Punkt 3, jetzt: Stand Mai 2024, Punkt 3). Eine auf diese Feststellung bezogene Verfahrensrüge hat die Revision nicht erhoben. Abgesehen davon würde es sich bei der Behauptung, eine Hornhautverkrümmung könne ausschließlich "femto- sekundenlaser-assistiert" korrigiert werden, gegebenenfalls um neuen Sachvor- trag des Klägers handeln, der nach § 559 Abs. 1 ZPO im Revisionsverfahren nicht mehr berücksichtigt werden kann. In der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht hat der Prozessbevollmächtigte des Klägers ausweislich des Verhandlungsprotokolls noch erklärt, es sei durchaus so, dass der Astigmatismus auch per Hand operiert werde. Soweit der Einwand der Revision auf eine bessere Steuerbarkeit des La- sers abzielt, kann damit eine selbständige ärztliche Leistung nicht begründet wer- den. Denn Nummer 1345 GOÄ enthält in Bezug auf Technik und Methode der Ausführung einer Hornhautplastik keine spezifischen Vorgaben (vgl. Senat, Ur- teile vom 21. Januar 2010 - III ZR 147/09, VersR 2010, 1042 Rn. 10 f und vom 14. Oktober 2021 aaO Rn. 20, jeweils mwN). 27 - 12 - (3) Der Beschluss des Ausschusses "Gebührenordnung" der Bundesärz- tekammer zur Abrechnung der Refraktionschirurgie mit Excimerlaser (Deutsches Ärzteblatt 2002, 99, A 144, vgl. auch Brück/Klakow-Franck aaO) führt zu keiner anderen Beurteilung. Gegenstand des Beschlusses sind Abrechnungen einer "Laser-in-situ-Kertomileusis (Lasik) mit Excimer-Laseranwendung" nach Num- mer 1345 GOÄ analog und Nummer 5855 GOÄ analog sowie einer "Photorefrak- täre[n] Keratektomie (PRK) mit Excimer-Laseranwendung" nach Nummer 5855 GOÄ analog. Damit dürfte sich der Beschluss nicht zu der hier in Rede stehenden Durchführung einer Astigmatismus-Korrektur beziehungsweise einer Hornhaut- plastik mittels Femtosekundenlasers (Laser-Keratotomie) verhalten, so dass der Ausschuss insoweit bislang keinen Beschluss zu einer Analogiebewertung ge- fasst haben dürfte. Dies kann jedoch auf sich beruhen. Denn selbst wenn dies der Fall sein sollte, würde ein solcher Beschluss mit dem Regelungsgehalt von Nummer 1345 GOÄ und dem Zielleistungsprinzip im Widerspruch stehen. cc) Wie der Senat bereits mehrfach betont hat, ist es grundsätzlich Sache des Verordnungsgebers, gegebenenfalls unter Berücksichtigung von nach Erlass der Verordnung eingetretenen Veränderungen des medizinisch-technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse, die im Ge- bührenverzeichnis aufgeführten ärztlichen Leistungen zu bewerten (vgl. Senat, Urteile vom 18. September 2003 - III ZR 389/02, NJW-RR 2003, 1639, 1641; vom 5. Juni 2008 - III ZR 239/07, BGHZ 177, 43 Rn. 9 und vom 13. Juni 2024 aaO Rn. 31). Eine Bindung an die Verordnung besteht nur dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht - etwa Art. 3 oder Art. 12 GG - nichtig ist. Dafür gibt es hier keine Anhaltspunkte. Insbesondere ist weder dargetan noch ersichtlich, dass die Honorierung der Korrektur einer Hornhautverkrümmung bei Einsatz eines Femtosekundenlasers nach den Nummern 441, 1345 GOÄ selbst bei Ausschöpfung des Gebührenrahmens gemäß § 5 Abs. 1, Abs. 2 GOÄ das 28 29 - 13 - Grundrecht des behandelnden Arztes aus Art. 12 GG verletzen würde (vgl. Se- nat, Urteil vom 14. Oktober 2021 aaO Rn. 27). Herrmann Kessen Herr Liepin Ostwaldt Vorinstanzen: AG Schwelm, Entscheidung vom 08.09.2022 - 22 C 297/20 - LG Hagen, Entscheidung vom 15.08.2023 - 9 S 8/22 - - 14 - Verkündet am: 24. April 2025 Uytterhaegen, Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle