ECLI:DE:BGH:2020:200520UIVZR125.19.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 125/19 Verkündet am: 20. Mai 2020 Schick Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja AVB Krankheitskostenversicherung (hier § 1 Abs. 2 MB/KK) Die Kosten einer begleitend zu einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmati- scher Spermieninjektion (ICSI) durchgeführten Präimplantationsdiagnostik muss der private Krankenversicherer nicht erstatten. BGH, Urteil vom 20. Mai 2020 - IV ZR 125/19 - OLG Koblenz LG Koblenz - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch die Richter Felsch, Prof. Dr. Karczewski, die Richterinnen Dr. Brockmöller, Dr. Bußmann und den Richter Dr. Götz im schriftlichen Verfahren nach § 128 Abs. 2 ZPO, in dem Schriftsätze bis zum 8. Mai 2020 eingereicht werden konnten, für Recht erkannt: Die Revision gegen das Urteil des 10. Zivilsenats des Ober- landesgerichts Koblenz vom 17. April 2019 wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kläger, der an einer Oligoasthenozoospermie leidet, verlangt von seinem privaten Krankenversicherer, einem Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, Erstattung der Kosten für eine im Jahr 2017 begleitend zu einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermi- eninjektion (ICSI) durchgeführte Präimplantationsdiagnostik (PID) sowie die Freistellung von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten. Sowohl er als auch seine gesetzlich versicherte, 1983 geborene Ehefrau sind Anlagen- träger des Zellweger-Syndroms, einer genetisch bedingten und stets töd- lich verlaufenden Stoffwechselerkrankung mit diversen schwerwiegenden Symptomen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein von den Eheleuten ge- zeugtes Kind daran erkrankt, liegt bei 25%. Ein 2015 geborenes gemein- sames Kind ist im Alter von vier Monaten an den Folgen dieser Erkran- kung gestorben, zwei weitere Schwangerschaften der Ehefrau wurden nach Feststellung des Zellweger-Syndroms abgebrochen. Die Gefahr 1 - 3 - einer neuerlichen Schwangerschaft mit einem tödlich erkrankten Embryo lässt sich allein mithilfe der PID verringern, bei der den Embryonen Zel- len entnommen und auf den Gendefekt überprüft werden, um so zu ent- scheiden, welcher Embryo in die Gebärmutter eingepflanzt werden kann. Durch dieses Verfahren lässt sich das Zellweger-Syndrom-Risiko beim Embryo minimieren. Im Falle des Klägers und seiner Ehefrau stimmte die Ethikkommis- sion der PID im April 2017 zu (vgl. dazu § 3a Abs. 2 und Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 ESchG). Im Zuge der IVF/ICSI-Behandlung wurde die PID nebst Blastozystenkultur durchgeführt und dem Kläger hierfür ein Betrag von insgesamt 7.434,87 € in Rechnung gestellt. In § 1 Abs. 2 der dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (MB/KK) ver- einbarten die Parteien nach den Feststellungen der Vorinstanzen als Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer ver- sicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen. Der beklagte Krankenversicherer erstattete dem Kläger zwar die Kosten der IVF/ICSI-Behandlung, hält sich aber nicht für verpflichtet, auch die vorgenannten Kosten für die PID zu tragen, weil insoweit keine medizinisch notwendige Heilbehandlung des Klägers erfolgt sei. Mit dem Zellweger-Syndrom sei kein erhöhtes Abortrisiko verbunden. Der Kläger meint, eine Kinderwunschbehandlung ohne PID sei ihm mit Blick auf die Gefahr einer Erkrankung des Embryos am Zellweger - Syndrom und das damit einhergehende Risiko einer Früh- oder Fehlge- burt nicht zuzumuten. Bereits seine Anlagenträgerschaft für das Zellwe- ger-Syndrom stelle eine Krankheit dar, die wegen des 25%-igen Risikos 2 3 4 5 - 4 - der Übertragung der Erbkrankheit auf das Kind eine erhöhte Abortrate begründe und mithin die Möglichkeit, überhaupt ein Kind zu bekommen, krankhaft einschränke. Unter Zugrundelegung des Gesamtkrankheitsbil- des sei die PID einschließlich der Blastozystenkultur notwendiger Be- standteil der künstlichen Befruchtung, sie diene zugleich der Sicherung, dass überhaupt ein lebendes Kind geboren werden könne, und damit auch dem Schutz der betroffenen Frau vor den Folgen einer Fehlgeburt. In den Vorinstanzen ist die Klage erfolglos geblieben. Mit der Re- vision verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter. Entscheidungsgründe: Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg. I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, dem Kläger stehe der er- hobene Erstattungsanspruch nicht zu, weil Blastozystenkultur und PID keine medizinisch notwendige Heilbehandlung des Klägers darstellten. Seine organisch bedingte Sterilität sei mittels IVF und ICSI, deren Kos- ten der Beklagte erstattet habe, behandelt worden. Weitergehender Be- handlungen bedürfe er nicht, denn seine Fortpflanzungsfähigkeit sei nicht durch die Anlagenträgerschaft des Zellweger-Syndroms bedin- gungsgemäß krankhaft beeinträchtigt. Dabei könne dahinstehen, ob die bloße Trägerschaft eines vererblichen Gendefektes eine bedingungsge- mäße Krankheit darstelle. Jedenfalls beim Kläger gehe sie nicht mit ei- nem anormalen Körper- oder Geisteszustand einher, so dass kein Leiden des Klägers behandelt worden sei. PID und Blastozystenkultur zielten vor allem darauf ab, eine Übertragung der Genmutation auf den Embryo 6 7 8 - 5 - zu verhindern, was keine medizinisch notwendige Behandlung des Versi- cherten darstelle. Das gelte selbst dann, wenn man zugunsten des Klä- gers unterstelle, dass hier aufgrund des Zellweger-Syndroms auch ein erhöhtes Abortrisiko bestehe. Die Rechtsprechung gehe davon aus, dass eine zur möglichen Zeugung eines erbkranken Kindes führende Genmutation nicht mit einer Störung der Fortpflanzungsfähigkeit gleichzusetzen sei und diesbezüg- lich mithin keine Heilbehandlung des Versicherungsnehmers erfolge. Anders als das Oberlandesgericht Karlsruhe (r+s 2017, 597 [juris Rn. 65 f.]) sehe das Berufungsgericht PID und Blastozystenkultur auch nicht als zur Behebung der Fortpflanzungsunfähigkeit des Versicherten medizinisch notwendige Maßnahmen an. Die PID sei nicht auf Heilung, Besserung oder Linderung einer Krankheit des Klägers gerichtet, bewirke auch keine Zustandsänderung oder die Ersetzung einer natürlichen Funktion beim Kläger oder seiner Ehefrau, sondern diene allein der Ver- meidung künftigen Leidens eines eigenständigen Lebewesens. Einen Anspruch auf die Geburt eines erbgesunden Kindes habe der Versiche- rungsnehmer aber nicht. II. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand. 1. Das Berufungsgericht geht zutreffend davon aus, dass die auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit des Klägers, auf natürli- chem Wege ein Kind zu zeugen, eine bedingungsgemäße Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 1 und 2 MB/KK darstellt (Senatsurteile vom 4. Dezember 2019 - IV ZR 323/18, r+s 2020, 93 Rn. 8; vom 15. September 2010 - IV ZR 187/07, VersR 2010, 1485 Rn. 10, 11; vom 9 10 11 12 - 6 - 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122 [juris Rn. 11-13]). Wird - wie hier - eine IVF in Kombination mit einer ICSI vorgenommen, um eine solche organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, ist dies eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abge- stimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, diese Unfruchtbarkeit zu lindern (Senatsurteile vom 4. Dezember 2019, 15. September 2010 und 21. September 2005 jeweils aaO). 2. Das gilt indes nicht für die Blastozystenkultur und PID. Vielmehr hat das Berufungsgericht zu Recht angenommen, diese Maßnahmen stellten keine bedingungsgemäße Heilbehandlung des Klägers dar, wes- halb dahinstehen könne, ob die bloße Trägerschaf t des vererblichen Gendefektes eine bedingungsgemäße Krankheit sei (vgl. dazu BSGE 117, 212 [juris Rn. 15]). Denn Blastozystenkultur und PID zielen nicht darauf ab, beim Kläger selbst eine Veränderung seines Gesundheitszu- standes zu bewirken. Ziel der PID ist es nicht, etwaige körperliche oder geistige Funktionsbeeinträchtigungen beim Kläger zu erkennen, zu hei- len oder zu lindern. Vielmehr war die PID hier allein darauf gerichtet, Embryonen zu erkennen, die den das Zellweger-Syndrom verursachen- den Gendefekt tragen, um diese Embryonen von der weiteren Verwen- dung bei der IVF-Behandlung auszuschließen. Diese zum Zwecke einer Aussonderung vorgenommene Bewertung der Embryonen nach medizini- schen Kriterien soll künftiges Leiden eines eigenständigen Lebewesens vermeiden, nicht aber ein Leiden eines Elternteils oder auch beider El- tern behandeln (vgl. OLG München r+s 2018, 665 Rn. 8, 11; für Polkör- perdiagnostiken: OLG Köln VersR 2017, 417, 418 [juris Rn. 27]; vgl. für die gesetzliche Krankenversicherung auch BSGE 117, 212 [juris Rn. 15]). 13 14 - 7 - 3. Blastozystenkultur und PID sind überdies in der Kombination mit einer IVF/ICSI-Behandlung des Klägers für ihn auch nicht medizinisch notwendig. - 8 - a) Ob eine IVF/ICSI-Behandlung medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK ist, ist allerdings auch anhand der Erfolg- saussichten zu bestimmen, wie der Senat im Urteil vom 21. September 2005 (IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122 [juris Rn. 16 ff.]) dargelegt hat. Da- nach ist von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwan- gerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15% nicht mehr erreicht wird (Senatsurteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122, 129 [juris Rn. 23]). Auszugehen ist von der durch das IVF-Register umfassend dokumentierten Erfolgswahr- scheinlichkeit der Behandlungen in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau. In einem zweiten Schritt ist jedoch zu prüfen, inwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter entsprechende Al- tersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen Erfolgsaussichten aufgrund individueller Umstände höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im IVF-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durch- schnittswerte es ausweisen (Senatsurteil vom 21. September 2005 aaO S. 128 [juris Rn. 21]). b) Im Urteil vom 4. Dezember 2019 (IV ZR 323/18, r+s 2020, 93 Rn. 13-16) hat sich der Senat damit befasst, ob zu diesen individuellen Faktoren auch die Prognose über den weiteren Verlauf einer Schwan- gerschaft und insbesondere eine verringerte so genannte "baby-take- home-Rate", mithin ein individuell gesteigertes Abortrisiko zählt. Er hat im Grundsatz daran festgehalten, dass sich die Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung allein nach deren Behandlungsziel der Herbeifüh- rung einer Schwangerschaft bemisst, weshalb ein allgemein bestehen- des, in Abhängigkeit zum Alter der Mutter steigendes Risiko einer Fehl- 15 16 - 9 - geburt - soweit es sich allein auf generelle statistische Erkenntnisse stützt - im Regelfall nicht gesondert in die Erfolgsprognose einfließt . c) Allerdings hat der Senat auch ausgesprochen, dass es dann an- ders liegen kann, wenn aufgrund individueller gesundheitlicher Beein- trächtigungen der Eltern eine Lebendgeburt wenig wahrscheinlich er- scheint (Senatsurteil vom 4. Dezember 2019 aaO Rn. 17; vgl. auch OLG Celle, Urteil vom 24. April 2014 - 8 U 209/13, BeckRS 2014, 125990 Rn. 51 f.). aa) Selbst wenn aber die von der Beklagten bestrittene (und vom Berufungsgericht offen gelassene) Behauptung des Klägers zuträfe, dass das Zellweger-Syndrom nicht nur die Lebenserwartung lebend geborener Kinder dramatisch verkürzt, sondern auch das Risiko einer Fehlgeburt erhöht, lägen im Streitfall keine solchen besonderen Umstände im Sinne der vorgenannten Senatsrechtsprechung vor, weil - was das Zellweger- Syndrom und seine Folgen betrifft - keine gesundheitlichen Beeinträchti- gungen des Klägers, sondern allein des Embryos in Rede stünden. An- ders als in dem vom OLG Karlsruhe (r+s 2017, 597 Rn. 65) entschiede- nen Fall bliebe die PID mithin nicht auf ein Krankheitsbild der Ehefrau des Klägers (etwa organische Schäden an der Gebärmutter) oder des Klägers selbst, sondern allein auf eine mögliche Krankheit des Embryos abgestimmt (a.A. Waldkirch, VersR 2020, 321, 324-326), denn sie diente - wie oben bereits dargelegt - auch dann nicht der Linderung gesundheit- licher Beeinträchtigungen der Eltern, sondern bliebe darauf gerichtet, unter mehreren Embryonen möglichst einen nicht vom Zellweger - Syndrom betroffenen Embryo auszusuchen, um so dem werdenden Kind späteres Leiden zu ersparen (vgl. dazu auch BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 27 [juris Rn. 10] für die gesetzliche Krankenversicherung). 17 18 - 10 - bb) Daran, dass der Versicherer die Kosten der PID und Blastozys- tenkultur hier nicht tragen muss, änderte sich im Ergebnis aber auch dann nichts, wenn man schon die Genträgerschaft beider Eltern für das Zellweger-Syndrom und eine dadurch möglicherweise verschlechterte Chance einer Lebendgeburt als für die Erfolgsaussichten der IVF/ICSI - Behandlung maßgebliche individuelle Umstände im Sinne des Senatsur- teils vom 4. Dezember 2019 (aaO Rn. 17) ansähe. Denn bei dieser Be- trachtung wäre die PID zwar auf die Maßnahmen der IVF/ICSI- Behandlung abgestimmt, weil sie bezweckt, durch Erhöhung der Erfolg- saussichten für eine Lebendgeburt eine sonst gar nicht gegebene bedin- gungsgemäße Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung überhaupt erst zu begründen. Das Leistungsversprechen des privaten Krankheitskosten- versicherers, das lediglich darauf gerichtet ist, die Kosten einer medizi- nisch notwendigen Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen zu erstatten, geht indessen nicht so weit, dass der Versicherer auch die Kosten solcher 19 - 11 - medizinischer Maßnahmen zu tragen hat, die eine bedingungsgemäße Notwendigkeit der Heilbehandlung - und damit den Versicherungsfall - erst begründen sollen. Felsch Prof. Dr. Karczewski Dr. Brockmöller Dr. Bußmann Dr. Götz Vorinstanzen: LG Koblenz, Entscheidung vom 07.09.2018 - 16 O 263/17 - OLG Koblenz, Entscheidung vom 17.04.2019 - 10 U 1193/18 -

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