VI ZR 105/18

ECLI:DE:BGH:2019:151019UVIZR105.18.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 105/18 Verkündet am: 15. Oktober 2019 Böhringer-Mangold Justizamtsinspektorin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja BGB § 280 Abs. 1; § 823 Aa Zur Anwendung eines nicht allgemein anerkannten, den Korridor des medizini- schen Standards verlassenden Behandlungskonzepts und zum Umfang der hierfür erforderlichen Aufklärung des Patienten. BGH, Urteil vom 15. Oktober 2019 - VI ZR 105/18 - OLG Karlsruhe LG Baden-Baden - 2 - Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 15. Oktober 2019 durch die Richterin von Pentz als Vorsitzende, den Rich- ter Offenloch, die Richterinnen Dr. Oehler und Dr. Roloff sowie den Richter Dr. Allgayer für Recht erkannt: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des 7. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Karlsruhe vom 13. September 2017 aufgeho- ben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsrechtszugs, an das Berufungsge- richt zurückverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Klägerin nimmt die Beklagte wegen fehlerhafter ärztlicher Behand- lung und unzureichender Aufklärung im Zusammenhang mit einer Bandschei- benoperation auf Ersatz materiellen und immateriellen Schadens in Anspruch. Die im Jahr 1961 geborene Klägerin litt seit zwei Verkehrsunfällen in den Jahren 1993 und 1998 unter immer wieder auftretenden Nacken- und Schulter- schmerzen mit Kribbelparästhesien in den Armen. Im April 2003 diagnostizierte 1 2 - 3 - der Orthopäde Dr. H. nach Durchführung einer Kernspintomographie einen Bandscheibenvorfall im Segment C5/C6. Die Klägerin wurde in der Folgezeit, insbesondere in einer Schmerzklinik, konservativ behandelt. Mitte November 2003 bestätigte der Orthopäde Dr. L. die Diagnose eines Bandscheibenvorfalls im Segment C5/C6 und empfahl für den Fall persistierender Beschwerden und weiterbestehenden Myelonkontakts eine operative Therapie. Der von der Kläge- rin aufgesuchte Neurologe Dr. A. empfahl eine Operation zur Fixierung des Segmentes C5/C6. Am 2. Dezember wandte sich die Klägerin an den im Kran- kenhaus der Beklagten tätigen Neurochirurgen Dr. M. Dieser diagnostizierte ein Cervikalsyndrom und eine Cervikobrachialgie links, einen Bandscheibenscha- den C4/C5 und einen Bandscheibenvorfall C5/C6. In dem Bericht heißt es u.a.: "Aufgrund der chronischen, therapieresistenten Beschwerden empfehle ich eine HWS-Operation von ventral in Höhe C4/C5 und C5/C6. Über diese Möglichkeit habe ich mit der Patientin gesprochen. Es wird mit einer wesentlichen Besse- rung ihrer Beschwerden nach dieser OP gerechnet." Mitte Januar 2004 unter- zog sich die Klägerin im Krankenhaus der Beklagten einer Operation der Hals- wirbelsäule, bei der eine Fusion der Segmente C4/C5 und C5/C6 durch Plat- tenverschraubung erfolgte. Durchgeführt wurde die Operation von Dr. M. Die Klägerin litt auch in der Folgezeit unter erheblichen Beschwerden, weshalb sie am 9. Mai 2004 Rente wegen Erwerbsunfähigkeit beantragte. Im sozialmedizi- nischen Gutachten vom 18. Mai 2004 wurde ein Cervikobrachialsyndrom als Postdiskektomiesyndrom diagnostiziert. Seit dem 1. August 2004 erhält die Klägerin Rente wegen voller Erwerbsminderung. Im Jahr 2007 wurde ein Bruch dreier Schrauben im Halswirbel C4 beidseits und im Halswirbel C6 links festge- stellt. Aufgrund einer Gefügelockerung wurde die Klägerin am 1. März 2011 erneut operiert. Die Klägerin macht geltend, die Operation sei nicht indiziert gewesen. Dies gelte insbesondere für die Fusion des Segmentes C4/C5, das keinen ope- 3 - 4 - rationswürdigen Befund aufgewiesen habe. Außerdem sei sie über die Risiken des Eingriffs, über Behandlungsalternativen und die fehlende Notwendigkeit der Fusion auch des Segmentes C4/C5 nicht aufgeklärt worden. Die Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Mit der vom Senat zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Klagebegehren weiter. Entscheidungsgründe: I. Nach Auffassung des Berufungsgerichts stehen der Klägerin weder ver- tragliche noch deliktische Schadensersatzansprüche zu. Die Beklagte hafte nicht wegen fehlerhafter ärztlicher Behandlung. Angesichts des auf zwei MRT- Aufnahmen dokumentierten Bandscheibenvorfalls im Segment C5/C6 und des bestehenden neurologischen Defizits sei die Operation hinsichtlich dieses Segmentes indiziert gewesen. Für die Erstreckung der Bandscheibenoperation auf das symptomlose Nachbarsegment C4/C5 habe eine relative Indikation bestanden. Der gerichtli- che Sachverständige habe überzeugend dargelegt, dass die Einbeziehung die- ses Segmentes bei hinreichender Information des Patienten nicht behandlungs- fehlerhaft gewesen sei. Nach den Ausführungen des Sachverständigen sei die Einbeziehung zwar invasiv und nicht indiziert gewesen, da auf den präoperati- ven Aufnahmen keine Kompression nervaler Strukturen ersichtlich sei. Es habe nicht dem medizinischen Standard entsprochen, die Operation auf das symp- tomlose Segment C4/C5 zu erstrecken. Ein solches Vorgehen werde mehrheit- lich von Neurochirurgen abgelehnt. Bei einer Fusionierung auch des Segmen- tes C4/C5 werde die entsprechende stärkere Belastung auf dessen Nachbar- 4 5 6 - 5 - segment C3/C4 weitergegeben; es stelle sich insoweit das Problem der An- schlussdegeneration. Allerdings gebe es eine Mindermeinung, für die allein ein bildmorphologischer Befund die Indikation für die Einbeziehung eines symptom- losen Segmentes in eine Bandscheibenoperation ergeben könne. Die Vertreter der Mindermeinung leiteten die Operationsindikation in Anbetracht der aufgrund der Fusion zu erwartenden zukünftigen Belastung des Nachbarsegmentes aus bereits vorhandenen degenerativen Veränderungen ab. Es handle sich hierbei um ein individuelles Konzept entgegen gängiger Behandlungsweise. Die Mindermeinung hätte auch in einem Fall wie dem der Klägerin die Auffassung vertreten, das symptomlose Nachbarsegment C4/C5 mit zu operie- ren. Denn die präoperativ bei der Klägerin gefertigten Aufnahmen zeigten im Segment C4/C5 ein diskret verändertes Signalverhalten des Bandscheibenge- webes sowie eine Vorwölbung von Bandscheibengewebe als Zeichen einer be- ginnenden Degeneration. Es habe zwar nicht dem medizinischen Standard ent- sprochen, die Operation prophylaktisch auf dieses Segment zu erstrecken. Das Vorgehen könne aber nicht als eindeutig fehlerhaft eingestuft werden, da es in Absprache mit dem Patienten gerechtfertigt werden könne. Ihm gegenüber müsse der prophylaktische Charakter der Maßnahme eindeutig dargestellt wer- den und er müsse darauf hingewiesen werden, dass es bei einer Einbeziehung des Nachbarsegmentes künftig zu Problemen in den weiter anliegenden Nach- barsegmenten kommen könne. Der Senat sei davon überzeugt, dass die Kläge- rin von dem Neurochirurgen Dr. M. hinreichend über den präventiven Charakter des bisegmentalen Vorgehens informiert worden sei. Die Operation sei behand- lungsfehlerfrei durchgeführt worden. Die Beklagte hafte auch nicht unter dem Gesichtspunkt der fehlerhaften Aufklärung. Das Landgericht habe unter einer den Senat überzeugenden, ge- mäß § 529 Abs. 1 ZPO bindenden Würdigung der Beweise festgestellt, dass Dr. 7 8 - 6 - M. die Klägerin vor der Operation inhaltlich hinreichend aufgeklärt habe; er ha- be insbesondere darauf hingewiesen, dass die Einbeziehung des symptomlo- sen Segmentes C4/C5 einen präventiven Charakter habe und der Vermeidung des möglichen Auftretens von Symptomen an diesem degenerierten Segment gedient habe. II. Diese Erwägungen halten der revisionsrechtlichen Nachprüfung nicht stand. Mit der Begründung des Berufungsgerichts können die von der Klägerin geltend gemachten Schadensersatzansprüche aus § 280 Abs. 1, § 823 Abs. 1, § 253 BGB nicht verneint werden. 1. Entgegen der Auffassung der Revision ist der Senat an einer Sach- entscheidung allerdings nicht bereits deshalb gehindert, weil das Berufungs- gericht den Berufungsantrag der Klägerin nicht wiedergegeben hat. Ohne die Wiedergabe der Anträge leidet das Berufungsurteil zwar regelmäßig an einem von Amts wegen zu berücksichtigenden Verfahrensmangel, der zur Aufhe- bung und Zurückverweisung führt (vgl. Senatsurteile vom 21. Juni 2016 - VI ZR 403/14, VersR 2016, 1194 Rn. 7; vom 21. Februar 2017 - VI ZR 22/16, juris Rn. 10; vom 30. Mai 2017 - VI ZR 501/16, VersR 2017, 1014 Rn. 7; BGH, Urteil vom 19. Juli 2017 - VIII ZR 3/17, juris Rn. 8, jeweils mwN). Die aus- drückliche Wiedergabe der Anträge ist jedoch entbehrlich, wenn sich dem Ge- samtzusammenhang der Gründe das Begehren des Berufungsführers noch mit hinreichender Deutlichkeit entnehmen lässt (Senatsurteil vom 30. Mai 2017 - VI ZR 501/16, VersR 2017, 1014 Rn. 7; BGH, Urteil vom 17. Dezember 2013 - II ZR 21/12, WM 2014, 217 Rn. 18 mwN). 9 10 - 7 - Diese Voraussetzung ist vorliegend erfüllt. Das Berufungsgericht hat wegen des Sach- und Streitstands auf das landgerichtliche Urteil "einschließ- lich der dort gestellten Anträge sowie der getroffenen Feststellungen" Bezug genommen. Darüber hinaus hat es ausgeführt, dass das Landgericht die Kla- ge abgewiesen habe und die Klägerin mit der Berufung ihre erstinstanzlichen Klageanträge unter Wiederholung und Vertiefung ihres Vorbringens in vollem Umfang weiterverfolge, während die Beklagte das angefochtene Urteil vertei- dige und Zurückweisung der Berufung beantrage. Bei dieser Sachlage bedurf- te es einer Mitteilung des erstinstanzlichen Begehrens der Klägerin entgegen der Auffassung der Revision nicht. Dieses ergibt sich aus den vom Berufungs- gericht in Bezug genommenen tatsächlichen Feststellungen des Landgerichts. 2. Durchgreifenden rechtlichen Bedenken begegnet aber die Beurtei- lung des Berufungsgerichts, die Entscheidung des für die Beklagte tätig ge- wordenen Neurochirurgen Dr. M., in die Fusion des von einem Bandscheiben- vorfall betroffenen Segmentes C5/C6 auch das symptomlose Nachbarseg- ment C4/C5 einzubeziehen, sei nicht als behandlungsfehlerhaft zu qualifizie- ren. Die Beurteilung, ob ein Behandlungsfehler vorliegt, ist zwar grundsätzlich Sache des Tatrichters und revisionsrechtlicher Überprüfung nur eingeschränkt zugänglich (Senatsurteile vom 27. März 2007 - VI ZR 55/05, BGHZ 172, 1 Rn. 17 - Medikament gegen Epilepsie; vom 24. Februar 2015 - VI ZR 106/13, VersR 2015, 712 Rn. 7 f.). Das Berufungsgericht ist jedoch von einem fehler- haften Sorgfaltsmaßstab ausgegangen. Es hat die rechtlichen Voraussetzun- gen für die Zulässigkeit der Anwendung einer Außenseitermethode aus dem Blick verloren. a) Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts hat Dr. M. bei der Klägerin ein nicht allgemein anerkanntes Behandlungskonzept angewandt. Bei der Praxis, in die Fusion des von einem Bandscheibenvorfall betroffenen 11 12 13 - 8 - Segmentes auch ein symptomloses Nachbarsegment einzubeziehen, handle es sich um ein "individuelles Konzept entgegen gängiger Behandlungsweise", das nicht dem medizinischen Standard entsprochen habe und nur von einer Mindermeinung angewandt werde. b) Wie das Berufungsgericht im Ausgangpunkt zutreffend angenommen hat, stellt die Anwendung eines nicht allgemein anerkannten, den Korridor des medizinischen Standards verlassenden Behandlungskonzepts nicht ohne wei- teres einen Behandlungsfehler dar (vgl. Senatsurteile vom 13. Juni 2006 - VI ZR 323/04, BGHZ 168, 103 Rn. 6 - Robodoc; vom 27. März 2007 - VI ZR 55/05, BGHZ 172, 1 Rn. 11 - Medikament gegen Epilepsie; vom 22. Mai 2007 - VI ZR 35/06, BGHZ 172, 254 Rn. 12 - Racz-Katheter; vom 30. Mai 2017 - VI ZR 203/16, VersR 2017, 1142 Rn. 6 - Störfeldbeseitigung). Denn die Thera- piewahl ist primär Sache des Arztes, dem die Rechtsprechung bei seiner Ent- scheidung grundsätzlich einen weiten Beurteilungsspielraum einräumt. Der Arzt ist bei der Wahl der Therapie insbesondere nicht stets auf den jeweils sichersten therapeutischen Weg festgelegt (vgl. Senatsurteile vom 22. Mai 2007 - VI ZR 35/06, BGHZ 172, 254 Rn. 13; vom 7. Juli 1987 - VI ZR 146/86, VersR 1988, 82, juris Rn. 6; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl., Rn. B 35; Laufs in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl., § 3 Rn. 14 ff.; Kat- zenmeier in Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 7. Aufl., Kapitel X Rn. 83 ff.; Katzenmeier, NJW 2006, 2738, 2739). c) Das Berufungsgericht hat aber nicht hinreichend in den Blick genom- men, dass eine nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode nur dann an- gewendet werden darf, wenn eine verantwortliche medizinische Abwägung un- ter Vergleich der zu erwartenden Vorteile dieser Methode und ihrer abzusehen- den und zu vermutenden Nachteile mit der standardgemäßen Behandlung unter Berücksichtigung des Wohles des Patienten die Anwendung dieser Methode 14 15 - 9 - rechtfertigt (vgl. Senatsurteile vom 13. Juni 2006 - VI ZR 323/04, BGHZ 168, 103 Rn. 6; vom 27. März 2007 - VI ZR 55/05, BGHZ 172, 1 Rn. 11, 17 f.; vom 30. Mai 2017 - VI ZR 203/16, VersR 2017, 1142 Rn. 7 - Störfeldbeseitigung; Laufs, Arztrecht, 5. Aufl., Rn. 484, 486, 511, 673, 690, 693; ders. in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl., § 3 Rn. 17; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 310 f.; ders. in Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 7. Aufl., Rn. X 94 ff.). Höhere Be- lastungen oder Risiken für den Patienten müssen in den Besonderheiten des konkreten Falles oder in einer günstigeren Heilungsprognose eine sachliche Rechtfertigung finden (vgl. Senatsurteile vom 22. Mai 2007 - VI ZR 35/06, BGHZ 172, 254, Rn. 13; vom 7. Juli 1987 - VI ZR 146/86, VersR 1988, 82, juris Rn. 6; Staudinger/Hager (2009) BGB § 823 Rn. I 39; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 311; ders. in Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 7. Aufl., Rn. X 94 ff.; Spick- hoff, MedR 2008, 89, 90; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl., Rn. B 35; Pauge/Offenloch, Arzthaftungsrecht, 14. Aufl., Rn. 201; Frahm/Walter, Arzthaf- tungsrecht, 6. Auflage Rn. 115). d) Diese Grundsätze hat das Berufungsgericht nicht beachtet. Statt die Entscheidung des für die Beklagte tätig gewordenen Neurochirurgen Dr. M., die Fusionsoperation auf das symptomlose Nachbarsegment C4/C5 zu erstre- cken, anhand des soeben aufgezeigten Maßstabs auf ihre Vertretbarkeit zu überprüfen (vgl. Senatsurteil vom 10. März 1987 - VI ZR 88/86, VersR 1987, 770, juris Rn. 12), hat es die Wahl dieses nicht allgemein anerkannten Be- handlungskonzepts rechtsfehlerhaft allein deshalb für zulässig gehalten, weil die Klägerin über den präventiven Charakter des bisegmentalen Vorgehens informiert worden sei. Dementsprechend hat es auch nicht die für die Beurtei- lung der Frage erforderlichen Feststellungen getroffen, wie der Vorteil des bi- segmentalen Vorgehens - die Vermeidung der Gefahr einer stärkeren Belas- tung des Segmentes C4/C5 - im Verhältnis zu den damit einhergehenden Nachteilen - etwa den aufgrund der Fusionierung eines zusätzlichen Segmen- 16 - 10 - tes abzusehenden Problemen in den weiter anliegenden Nachbarsegmenten - im vorliegenden Fall zu gewichten ist. Wie das Berufungsgericht im angefoch- tenen Urteil ausgeführt hat, hatte der Sachverständige diese Probleme dahin- gehend näher beschrieben, dass die Belastung für die weiteren Nachbarseg- mente erhöht werde, weshalb es zu einer Anschlussdegeneration kommen könne. Durch die Ausdehnung der Operation auf das Nachbarsegment werde die Statik in größerem Maße verändert. Wie die Revision zu Recht geltend macht, hatte auch die von der Haftpflichtversicherung der Beklagten beauf- tragte Privatgutachterin Prof. Dr. S., deren Ausführungen sich die Klägerin in den Vorinstanzen zu Eigen gemacht hat, auf die durch die bisegmentale Fusi- on hervorgerufene vermehrte Belastung der angrenzenden Segmente, die zu einer Anschlussmorbidität mit vorzeitiger Degeneration führen könne, hinge- wiesen und als mögliche weitere Folgen Nacken-/Hinterkopfschmerzen und Bewegungseinschränkungen angegeben. Zwar hat das Berufungsgericht ausgeführt, der Sachverständige gehe davon aus, dass der Operateur im Streitfall aufgrund des intraoperativen Be- fundes zu der Einschätzung gekommen sei, dass bei einer Fusionierung von C5/C6 das Risiko für das Nachbarsegment C4/C5 höher gewesen sei als das für die weiteren Nachbarsegmente; es sei nicht unüblich, dass man das Aus- maß der Operation vom intraoperativen Befund abhängig mache und man das Vorgehen nicht allein aufgrund des bildmorphologischen Befundes bestimme. Hiermit hat das Berufungsgericht aber nicht die Feststellung getroffen, dass der Operateur tatsächlich zu dieser Einschätzung gekommen ist und kommen durfte. Denn es hat im unmittelbaren Anschluss unter Bezugnahme auf die weiteren Ausführungen des Sachverständigen festgestellt, dass nur eine int- raoperativ festgestellte Instabilität ein bisegmentales Vorgehen rechtfertige. Eine solche Instabilität ergebe sich aus dem Operationsbericht jedoch nicht; die im Bericht beschriebene Degeneration reiche für die Indikation nicht aus. 17 - 11 - Aus diesem Grund hat das Berufungsgericht seine Entscheidung auch nicht auf intraoperativ festgestellte Befunde, sondern darauf gestützt, dass nach der Mindermeinung allein der bildmorphologische Befund einer beginnenden De- generation als Indikation für die prophylaktische Fusion eines symptomlosen Nachbarsegmentes genüge. 3. Mit der Begründung des Berufungsgerichts kann auch eine Haftung der Beklagten wegen unzureichender Aufklärung nicht verneint werden. Wie die Revision zu Recht beanstandet, hat das Berufungsgericht zu geringe Anforde- rungen an die Aufklärung des Patienten bei der Wahl einer Außenseitermetho- de gestellt. a) Nach der gefestigten Rechtsprechung des Senats erfordert die An- wendung einer nicht allgemein anerkannten Methode zur Wahrung des Selbst- bestimmungsrechts des Patienten dessen Aufklärung über das Für und Wider dieser Methode. Dem Patienten müssen nicht nur die Risiken und die Gefahr eines Misserfolges des Eingriffs erläutert werden, sondern er ist auch darüber aufzuklären, dass der geplante Eingriff (noch) nicht medizinischer Standard ist. Der Patient muss wissen, auf was er sich einlässt, um abwägen zu können, ob er die Risiken einer (eventuell nur relativ indizierten) Behandlung im Hinblick auf deren Erfolgsaussichten und auf seine Befindlichkeit vor dem Eingriff eingehen will (vgl. Senatsurteile vom 22. Mai 2007 - VI ZR 35/06, BGHZ 172, 254 Rn. 24 - Racz-Cocktail; vom 27. März 2007 - VI ZR 55/05, BGHZ 172, 1 Rn. 31 f. - Me- dikament gegen Epilepsie). b) Das Berufungsgericht hat im Widerspruch hierzu eine Aufklärung über den präventiven Charakter des - in der konkreten Behandlungssituation nur von einer Mindermeinung befürworteten - bisegmentalen Vorgehens ausreichen lassen; eine Aufklärung über die mit der Anwendung dieser Behandlungsme- 18 19 20 - 12 - thode verbundenen Nachteile sowie darüber, dass diese Methode nicht dem medizinischen Standard entspricht, hat es dagegen rechtsfehlerhaft für entbehr- lich gehalten. Es hat dementsprechend keine Feststellungen dazu getroffen, ob die Klägerin vor dem Eingriff darüber aufgeklärt worden ist, dass die Erstre- ckung der Fusionsoperation auf das symptomlose Nachbarsegment C4/C5 zu einer erhöhten Belastung für die weiteren Nachbarsegmente führt und es zu Anschlussdegenerationen kommen kann. Es hat auch nicht festgestellt, dass die Klägerin darauf hingewiesen worden ist, dass die Fusion des symptomlosen Nachbarsegmentes dem medizinischen Standard zuwiderlief. III. Das Berufungsurteil war deshalb aufzuheben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen, damit es die erforderlichen Feststellungen treffen kann (§ 562 Abs. 1, § 563 Abs. 1 Satz 1 ZPO). Das Berufungsgericht wird dabei Gelegenheit haben, sich auch mit den weiteren Einwänden der Parteien in der Revisionsinstanz zu be- fassen. von Pentz Offenloch Oehler Roloff Allgayer Vorinstanzen: 21 - 13 - LG Baden-Baden, Entscheidung vom 20.05.2016 - 4 O 125/14 - OLG Karlsruhe, Entscheidung vom 13.09.2017 - 7 U 116/16 -