III ZR 110/09

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 110/09 Verkündet am: 12. November 2009 K i e f e r Justizangestellter als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: ja BGHR: ja GOÄ § 1 Abs. 1; KHEntgG § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2; RhPfBerufsO Ärztinnen und Ärzte §§ 12, 31 Vereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und niedergelassenen Ärzten über deren Zuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen unterlie- gen nicht den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte. BGH, Urteil vom 12. November 2009 - III ZR 110/09 - OLG Zweibrücken LG Frankenthal - 2 - Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 12. November 2009 durch den Vizepräsidenten Schlick und die Richter Dörr, Hucke, Seiters und Tombrink für Recht erkannt: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des 5. Zivilsenats des Pfälzischen Oberlandesgerichts Zweibrücken vom 10. März 2009 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsrechtszugs zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Die Klägerin, eine Gemeinschaftspraxis von Röntgenärzten, erbrachte in den Jahren 2004 und 2005 für das von der Beklagten betriebene St. V. Krankenhaus in S. in 561 Fällen radiologische Leistungen für Regelleis- tungspatienten des Krankenhauses. Sie berechnete der Beklagten hierfür ins- gesamt 197.491,94 €, wobei sie für einen Großteil ihrer Leistungen einen Stei- gerungssatz von 1,2 des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zugrunde legte. Mit Rücksicht auf eine mit dem früheren Praxisinhaber geschlossene mündliche Vereinbarung zahlte die Beklagte unter Zugrundele- gung eines einheitlichen Steigerungssatzes von 0,75 des Gebührensatzes hier- auf nur 122.917,09 €. 1 - 3 - Die Klägerin, die diese Vereinbarung bereits wegen Nichteinhaltung der in § 2 Abs. 2 GOÄ vorgesehenen Schriftform für unwirksam hält, nimmt die Be- klagte auf den Unterschiedsbetrag von 74.574,85 € nebst Zinsen in Anspruch. Die Klage ist in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Mit ihrer vom Oberlan- desgericht zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihren Antrag weiter. 2 Entscheidungsgründe Die Revision ist nicht begründet.3 I. Hintergrund der hier zu beurteilenden Leistungsbeziehungen zwischen der radiologischen Praxis der Klägerin und dem Krankenhaus ist der Umstand, dass das Krankenhaus über keine radiologische Abteilung verfügte. Soweit da- her für stationär aufgenommene Patienten radiologische Leistungen erforderlich waren, musste sich das Krankenhaus diese Leistungen durch externe Ärzte beschaffen. Diese Leistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG Be- standteil der allgemeinen Krankenhausleistungen; bei diesen handelt es sich um die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähig- keit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Mit den Entgelten für die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 7 KHEntgG) werden die für die sachgerechte Behandlung der Patienten er- forderlichen Leistungen vergütet. Soweit es sich um sozialversicherte Patienten 4 - 4 - oder Privatpatienten handelt, die darauf verzichten, wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, sind auch die Leistungen eines vom Krankenhaus hinzu- gezogenen externen Arztes als Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleis- tungen mit diesen Entgelten abgegolten (vgl. Senatsurteile BGHZ 151, 102, 106; 172, 190, 195 f Rn. 19). Die Leistungen der Klägerin sind daher aus den Mitteln des Krankenhauses zu honorieren, ohne dass die Patienten in Anspruch genommen werden könnten oder die Honorierung über die kassenärztliche Vereinigung vorgenommen werden könnte (vgl. allgemein zum Honorararzt im Krankenhaus Quaas, GesR 2009, 459). II. Das Berufungsgericht (GesR 2009, 415) ist der Auffassung, dass die nur mündlich getroffene, das Einfache des Gebührensatzes unterschreitende Ver- gütungsabrede wirksam ist. Denn auf die von dem Rechtsvorgänger der Kläge- rin und dem Krankenhausträger geschlossene Vereinbarung, die als Rahmen- vertrag im Sinne eines Konsiliararztvertrags anzusehen sei, sei die Gebühren- ordnung für Ärzte nicht anzuwenden. Eine zwingende Anwendung der Gebüh- renordnung für Ärzte auf das Vertragsverhältnis der Parteien lasse sich nicht mit den in der Verordnung getroffenen Regelungen unter Berücksichtigung der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage in § 11 der Bundesärzteordnung (BÄO) vereinbaren. Sie berücksichtige zwar die Interessen des selbst zahlenden Pati- enten und der öffentlichen Leistungsträger, trage aber der hier gegebenen Ver- tragsgestaltung nicht ausreichend Rechnung. 5 - 5 - Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung stand.6 1. Nach § 1 Abs. 1 GOÄ bestimmen sich die Vergütungen für die berufli- chen Leistungen der Ärzte nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundes- gesetz etwas anderes bestimmt ist. In § 11 BÄO wird die Bundesregierung er- mächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Ent- gelte für ärztliche Tätigkeit in einer Gebührenordnung zu regeln. In dieser Ge- bührenordnung sind Mindest- und Höchstsätze für die ärztlichen Leistungen festzusetzen. Dabei ist den berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zah- lung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen. Danach handelt es sich bei der ärztlichen Gebührenordnung, wie der Senat entschieden hat (Urteil vom 23. März 2006 - III ZR 223/05 - NJW 2006, 1879, 1880 Rn. 10), um ein für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht, das verfassungsrechtlich unbedenklich ist und weder die Kompetenzordnung des Grundgesetzes noch die Berufs- freiheit der Ärzte verletzt (vgl. BVerfGE 68, 319, 327 ff = NJW 1985, 2185 ff; BVerfG NJW 1992, 737; 2005, 1036, 1037). 7 2. Ungeachtet des weit gefassten Wortlauts des § 1 Abs. 1 GOÄ, der die Vergütungen für ärztliche Leistungen insgesamt zu erfassen scheint, teilt der Senat jedoch die Auffassung des Berufungsgerichts, dass die Gebührenord- nung für Ärzte für die hier entfaltete Tätigkeit der Ärzte der Klägerin nicht an- wendbar ist. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass die Vertragsschlie- ßenden, was ohne weiteres zulässig ist, sich für die Vergütung der von den Ärz- ten der Klägerin erbrachten Leistungen am Gebührenverzeichnis der Gebüh- renordnung orientiert und einen bestimmten Steigerungsfaktor vereinbart ha- ben. Eine Schriftform war daher für die Vereinbarung nicht zu beachten. 8 - 6 - a) Die Gebührenordnung für Ärzte regelt, für welche Leistungen und in welcher Höhe Ärzte von Privatpatienten und von in § 11 Abs. 1 GOÄ genannten Leistungsträgern, die für einen bestimmten Kreis von Patienten einstehen, die die Vergütung nicht selbst bezahlen müssen, Honorare verlangen können (vgl. Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 2. Aufl. 2002, § 1 Rn. 9; Quaas/ Zuck, Medizinrecht, 2. Aufl. 2008, § 13 Rn. 42 f). Um eine solche Fallgestaltung handelt es sich hier nicht. Das Krankenhaus ist kein (öffentlich-rechtlicher) Leis- tungsträger, sondern - wie die Ärzte der Klägerin - ein Leistungserbringer, der dem Patienten die allgemeinen Krankenhausleistungen schuldet, zu denen auch die von der Klägerin erbrachten Leistungen rechnen (s.o. I). Wenn auch nicht unmittelbar der in § 1 Abs. 1 GOÄ geregelte Fall einer anderen Bestim- mung durch Bundesgesetz vorliegt, werden die hier in Rede stehenden Leis- tungen der Klägerin - im rechtlichen Sinne - weder dem Patienten noch zur Er- füllung einer vertragsärztlichen Pflicht erbracht, sondern auf Grund eines Dienstvertrags mit dem Krankenhaus zur Komplettierung der vom diesem ge- schuldeten allgemeinen Krankenhausleistungen, die insgesamt nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden. Es geht daher nicht um den in der Ermächtigungsnorm des § 11 BÄO geforderten Interessenausgleich zwi- schen den Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichte- ten, der Patienten, sondern um eine Einbindung und Vergütung einer ärztlichen Tätigkeit, die weder unmittelbar dem Privatpatienten noch vertragsärztlich er- bracht wird, sondern gleichsam zwischen diesen beiden Honorierungssystemen wirtschaftlich in die Finanzierung der Krankenhausleistungen eingepasst wer- den muss. Aus dieser Besonderheit ergeben sich, wie beiden Vertragsteilen bewusst ist, die für die Angemessenheit der Vergütung wesentlichen Parame- ter. Dies im Einzelnen zu regeln, ist Sache der jeweiligen Vertragsparteien, die sich am ärztlichen Gebührenrecht orientieren können (vgl. Quaas GesR 2009, 459, 460). Die Gebührenordnung für Ärzte verhält sich zum Inhalt einer solchen 9 - 7 - Vereinbarung jedoch nicht. Sie nimmt sich dieser Gestaltung nur an, wenn eine Zahlung solcher externer Leistungen durch den Patienten geschuldet wird, etwa im Sinne der Gebührenminderungspflicht nach § 6a Abs. 1 GOÄ, die bei der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen auch den externen Arzt betrifft (vgl. Senatsurteil BGHZ 151, 102). b) Die Materialien zur Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 (BGBl. I S. 1522) belegen den Befund, dass Vereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und externen Ärzten über deren Hinzuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen nicht Gegenstand der Regelungen gewor- den sind. 10 In § 2 Abs. 1 GOÄ 1982 wurde geregelt, dass durch Vereinbarung eine von dieser Verordnung abweichende Höhe der Vergütung festgelegt werden kann. In der Begründung zur Verordnung wird zu dieser Bestimmung ausge- führt, sie gelte sowohl für Einzelvereinbarungen zwischen Arzt und Zahlungs- pflichtigem als auch für Kollektivvereinbarungen wie z.B. für Vereinbarungen zwischen Ärzteverbänden und der Postbeamtenkrankenkasse oder der Kran- kenversorgung der Bundesbahnbeamten (vgl. BR-Drucks. 295/82 S. 13). Der Verordnungsgeber hat daher nicht nur Vereinbarungen des Arztes mit dem Pa- tienten in die Regelung einbezogen, sondern mit den so genannten Kollektiv- vereinbarungen auch solche mit Leistungsträgern, die anstelle des Patienten die Vergütungspflicht zu übernehmen haben. Verträge mit Leistungserbringern werden demgegenüber nicht genannt, obwohl schon während der Geltung der Bundespflegesatzverordnung vom 25. April 1973 (BGBl. I S. 333) mit den all- gemeinen Pflegesätzen die allgemeinen Krankenhausleistungen einschließlich der Leistungen von nicht am Krankenhaus angestellten Konsiliarärzten abgegol- 11 - 8 - ten wurden, so dass insoweit eine vertragliche Regelung zwischen Kranken- haus und Arzt erforderlich war (vgl. § 3 Abs. 1 BPflV 1973). In § 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ 1982 war bestimmt, dass "eine Vereinbarung nach Absatz 1 zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem" vor Erbringung der Leis- tung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen sei, das keine anderen Erklä- rungen enthalten dürfe. In der Begründung wird hierzu ausgeführt, Absatz 2 enthalte eine Schutzvorschrift für die Individualvereinbarung zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem (BR-Drucks. 295/82 S. 13). Aus dem Kreis der nach Ab- satz 1 zulässigen Vereinbarungen wurden daher durch Absatz 2 solche Verein- barungen einer besonderen Regelung unterworfen, die zwischen dem Arzt und Zahlungspflichtigem anlässlich und vor einer konkreten Behandlung geschlos- sen werden. Auch wenn die Verordnung den Begriff des "Zahlungspflichtigen" verwendet, liegt es auf der Hand, dass es um den Schutz des Patienten oder eines mitversicherten Angehörigen geht, der durch eine klare, der Schriftform bedürftige Vereinbarung vor Erbringung der Leistung wissen soll, was hinsicht- lich der abweichenden Vergütungshöhe auf ihn zukommt. Die hier in Rede ste- hende Vereinbarung, die nicht mit dem Patienten, sondern mit dem Kranken- haus getroffen wurde und nur den Rahmen für die Honorierung einer Vielzahl von Einzelbehandlungen durch das Krankenhaus darstellt, wird von dieser Ziel- setzung nicht erfasst. 12 c) An diesem Rechtszustand hat sich aus Sicht des Senats durch späte- re Änderungen der ärztlichen und zahnärztlichen Gebührenordnungen, die vor allem dem weitergehenden Schutz des Zahlungspflichtigen gedient haben, nichts geändert. 13 - 9 - aa) Der Schutz des Zahlungspflichtigen wurde zunächst bei der anste- henden Novellierung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22. Okto- ber 1987 (BGBl. I S. 2316) weiter ausgebaut. Während § 2 Abs. 1 GOZ wörtlich mit § 2 Abs. 1 GOÄ 1982 übereinstimmt, sieht § 2 Abs. 2 GOZ für eine Verein- barung zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem - neben den soeben erör- terten Erfordernissen des § 2 Abs. 2 GOÄ 1982 - zusätzlich vor, dass das Schriftstück die Feststellung enthalten müsse, dass eine Erstattung der Vergü- tung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewähr- leistet sei. In der Begründung wird hierzu ausgeführt, die Bestimmung enthalte zwingende Schutzvorschriften zugunsten des Patienten. Durch den vorgesehe- nen Hinweis solle dem besonderen Informationsbedürfnis der privat kranken- versicherten und beihilfeberechtigten Patienten Rechnung getragen werden, deren Erstattungsansprüche in der Regel auf den Umfang der nach der Verord- nung vorgesehenen Vergütungshöhe begrenzt seien (vgl. BR-Drucks. 276/87 S. 63 f). Die Regelung betrifft damit das Verhältnis zwischen Zahnarzt und Pati- ent und trifft Vorkehrungen dafür, dass der Patient die Folgen einer über die Sätze der Gebührenordnung hinausgehenden Honorarvereinbarung rechtzeitig und richtig einschätzt (vgl. Senatsurteil BGHZ 138, 100, 103). 14 bb) Durch die Dritte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 9. Juni 1988 (BGBl. I S. 797) wurde § 2 Abs. 2 GOÄ an die Regelung des § 2 Abs. 2 GOZ angeglichen, verfolgt daher wie diese den Schutz des pri- vat krankenversicherten und beihilfeberechtigten Patienten, um diesen Perso- nenkreis durch den gebotenen Hinweis vor Überraschungen zu schützen (BR- Drucks 118/88 S. 45). 15 - 10 - cc) Seine heute noch geltende Fassung hat § 2 GOÄ durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) erhalten. Die bisherige Regelung in § 2 Abs. 1 GOÄ 1982 ist mit einer geringfügigen Änderung (statt "abweichende Höhe der Vergü- tung" jetzt "abweichende Gebührenhöhe") § 2 Abs. 1 Satz 1 geworden. Dane- ben enthält die Bestimmung jetzt einige zusätzliche Modifikationen, die die Zu- lässigkeit einer Vereinbarung betreffen. So ist in Fällen eines unter den Voraus- setzungen des § 218a Abs. 1 StGB vorgenommenen Abbruchs einer Schwan- gerschaft, für die § 5a GOÄ eine besondere Bemessung vorsieht, eine Verein- barung ausgeschlossen (§ 2 Abs. 1 Satz 2 GOÄ). Ferner ist nach § 2 Abs. 1 Satz 3 GOÄ die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3 GOÄ) nicht zu- lässig. Der Verordnungsgeber hat insoweit im Interesse einer größeren Trans- parenz eine Klarstellung vorgenommen, die der vorherrschenden Auffassung zu dem bereits davor geltenden Recht entsprochen hat (vgl. BR-Drucks. 211/94 S. 94). Schließlich wird in § 2 Abs. 1 Satz 3 GOÄ bestimmt, dass Notfall- und akute Schmerzbehandlungen nicht von einer Vereinbarung abhängig gemacht werden dürfen. Daraus ergibt sich, dass § 2 Abs. 1 GOÄ grundsätzlich weiterhin Vereinbarungen zulässt, die die Gebührenhöhe abweichend nach einem anzu- wendenden Steigerungssatz bestimmen. 16 In § 2 Abs. 2 ist der Schutz des Patienten weiter verstärkt worden; die Vorschrift nimmt die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGHZ 115, 391, 394 ff) auf, dass es zur Wirksamkeit einer abweichenden Honorarvereinbarung der individuellen Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem bedarf (§ 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ), und ergänzt die Regelung zur Verbesserung der Transparenz dahin, dass das Schriftstück auch die Nummer und Bezeich- nung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag enthalten 17 - 11 - muss (§ 2 Abs. 2 Satz 2 GOÄ). Alle diese Tatbestandsmerkmale betreffen die hier zu beurteilende Rahmenvereinbarung zwischen dem Krankenhaus und den zugezogenen Ärzten nicht. Dies belegt, dass die Vorschrift des § 2 GOÄ vor allem Individualvereinbarungen zwischen dem einzelnen Arzt und dem Zah- lungspflichtigen im Auge hat (vgl. Lang/Schäfer/Stiel/Vogt aaO § 2 Rn. 2; ähn- lich Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhaus- leistungen, 3. Aufl. 2006, § 2 GOÄ Rn. 14; Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. Stand No- vember 1999, § 2 Rn. 1). Ob sie nach Maßgabe des § 2 Abs. 1 auch noch auf Kollektivvereinbarungen anzuwenden ist (vgl. hierzu Lang/Schäfer/Stiel/Vogt aaO § 11 Rn. 8 und § 12 Rn. 16; Miebach aaO; Hoffmann aaO Stand Septem- ber 1998, § 2 Rn. 1 am Ende), bedarf hier keiner Entscheidung. Jedenfalls las- sen sich der Rechtsentwicklung keine Hinweise darauf entnehmen, dass der Verordnungsgeber mit der Gebührenordnung für Ärzte und ihren Einzelregelun- gen, die durchweg dem Patientenschutz dienen, zugleich einen verbindlichen Rahmen für Vereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und externen Ärz- ten über deren Zuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen set- zen wollte. Es wird daher auch im Schrifttum vertreten, dass Dauerschuldver- hältnisse, mit denen Krankenhäuser unter Verzicht auf eigenes Personal nie- dergelassene Ärzte zu bestimmten Dienstleistungen heranziehen, nicht der Ge- bührenordnung unterliegen, so dass auch pauschale Vergütungsvereinbarun- gen, die nach § 2 GOÄ unwirksam wären, geschlossen werden könnten (vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl. Stand 1.4.2007, § 1 Rn. 4 Anm. 4.2.2). Eine solche Dienst- leistungspflicht ist hier zwar nicht vereinbart worden; gleichwohl haben die Be- klagte und der Rechtsvorgänger der Klägerin eine Rahmenvereinbarung ge- schlossen, auf deren Grundlage eine längerfristige - wenngleich kündbare - Zu- sammenarbeit vorgesehen war. - 12 - 3. Die hier zu beurteilende Vereinbarung ist auch nicht deshalb unwirksam, weil sie eine Honorierung unterhalb des Gebührenrahmens der Gebührenord- nung vorsieht oder aus berufsrechtlichen Gründen zu beanstanden wäre. Wie die vertragsärztliche Versorgung insgesamt zeigt, ist die Gebührenordnung nicht das einzige Vergütungssystem, das für eine leistungsgerechte und ange- messene Vergütung ärztlicher Leistungen den Maßstab bildet. Im Übrigen liegt es, wenn der Verordnungsgeber für die Vergütung Mindest- und Höchstsätze festlegt und zugleich zur Höhe abweichende Vereinbarungen zulässt, grund- sätzlich in der Konsequenz dieser Regelung, dass Abweichungen in beide Rich- tungen gehen können (vgl. Erman/Edenfeld, BGB, 12. Aufl. 2008, § 612 Rn. 16; Pflüger MedR 2003, 276, 277; zurückhaltend Dahm MedR 1994, 13, 14; zur GOZ KG NJW-RR 2008, 910, 911; a.A. Kamps/Kiesecker MedR 2000, 72, 73 f, die - nicht bei einer Überschreitung, aber bei einer Unterschreitung - § 11 BÄO für verletzt ansehen). Auch die Berufsordnungen der Ärztekammern gehen da- von aus, dass bei der privatärztlichen Liquidation eine Unterschreitung der Min- destgebühr nicht generell verboten ist. § 12 Abs. 1 Satz 3 der Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz sieht (lediglich) vor, dass die Sätze nach der Gebührenordnung nicht in unlauterer Weise unterschritten werden dürfen (vgl. hierzu auch Brück aaO Stand 1. Juli 2004, § 2 Anm. 1.3.2). Darüber hinaus erlaubt sie in § 12 Abs. 2, dass der Arzt gegenüber einem bestimmten Kreis von Personen - Verwandten, Kollegen, deren Angehörigen, mittellosen Patienten - das Honorar ganz oder teilweise erlassen darf. Um einen Erlass geht es hier freilich nicht, sondern um die Befugnis, für einen gesamten Be- handlungsbereich konsiliarärztlicher Tätigkeit eine Vergütung unter dem Ein- fachsatz zu vereinbaren. Ob das unlauter ist, lässt sich nicht - wie die Klägerin dies vertritt - allein mit der Unterschreitung des Rahmens der Gebührenordnung begründen. Vielmehr kann es selbst im Anwendungsbereich der Gebührenord- nung gerade auch unter dem Gesichtspunkt der Berufsfreiheit erforderlich sein, 18 - 13 - dem Arzt eine Unterschreitung des Einfachsatzes zu erlauben, wie es insbe- sondere für Laborärzte vertreten wird, die mit nicht ärztlich geleiteten Einrich- tungen im Wettbewerb stehen (vgl. hierzu Ratzel, in: Ratzel/ Lippert, Kommentar zur Musterberufsordnung der deutschen Ärzte, 4. Aufl. 2006, § 12 Rn. 13; Pflüger aaO). Dass die hier in Rede stehende Unterschrei- tung des Einfachsatzes den Wettbewerb in unlauterer Weise beeinflusst hätte, hat das Berufungsgericht nicht festgestellt; auch die Klägerin verweist auf kei- nen Vortrag, nach dem sie oder das Krankenhaus durch ein zu niedrig bemes- senes Honorar andere Radiologen in unlauterer Weise in ihrer Tätigkeit behin- dert hätten. Dagegen spricht vor allem, dass nach dem übereinstimmenden Vorbringen der Parteien mit der die Gebührenhöhe betreffenden Rahmenver- einbarung nicht die Pflicht für das Krankenhaus verbunden war, alle Patienten, die radiologische Leistungen benötigten, den Ärzten der Klägerin zuzuführen, und dass auch die Ärzte der Klägerin entscheiden konnten, ob sie vom Kran- kenhaus der Beklagten zugewiesene Patienten behandeln wollten. Dass die Klägerin ihre Tätigkeit für das Krankenhaus der Beklagten fortgesetzt und von einer Kündigung der Rahmenvereinbarung abgesehen hat, nachdem sich die Beklagte nach der ersten Rechnungsstellung vom 24. März 2005 am 29. April 2005 auf die mit dem Praxisvorgänger geschlossene Vereinbarung berufen hat- te, spricht im Übrigen dafür, dass die Klägerin die getroffene Regelung selbst nicht für unangemessen gehalten hat. Dass man sie als eine unerlaubte Vor- teilsgewährung im Sinne von § 31 der genannten Berufsordnung seitens der Klägerin an das Krankenhaus für eine Zuweisung von Patienten ansehen müss- te (vgl. zu einem solchen Verbot Senatsurteil vom 20. März 2003 - III ZR - 14 - 135/02 - NJW-RR 2003, 1175), ist unter diesen Umständen eine - fern liegen- de - theoretische Überlegung der Revision, für die es an Feststellungen fehlt. Schlick Dörr Hucke Seiters Tombrink Vorinstanzen: LG Frankenthal, Entscheidung vom 07.05.2008 - 4 O 79/07 - OLG Zweibrücken, Entscheidung vom 10.03.2009 - 5 U 15/08 -