VI ZR 289/03

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 289/03 Verkündet am: 15. März 2005 Böhringer-Mangold, Justizhauptsekretärin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja BGB § 823 Aa Bei möglichen schwerwiegenden Nebenwirkungen eines Medikaments ist ne- ben dem Hinweis in der Gebrauchsinformation des Pharmaherstellers auch eine Aufklärung durch den das Medikament verordnenden Arzt erforderlich. BGH, Urteil vom 15. März 2005 - VI ZR 289/03 - OLG Rostock LG Schwerin - 2 - Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 15. März 2005 durch die Vorsitzende Richterin Dr. Müller und die Richter Dr. Greiner, Wellner, Pauge und Stöhr für Recht erkannt: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Rostock vom 12. September 2003 aufge- hoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsge- richt zurückverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Klägerin begehrt Ersatz des materiellen und immateriellen Schadens nach einer ärztlichen Heilbehandlung durch die Beklagte, eine Gynäkologin. Diese behandelte die im Juli 1965 geborene Klägerin seit mehreren Jah- ren wegen einer Dysmenorrhoe mit einer damit einhergehenden Eisenmangel- anämie. Am 30. November 1994 verordnete sie der Klägerin, welche - wie in der elektronischen Patientendatei vermerkt war - eine Raucherin war, das Anti- konzeptionsmittel "Cyclosa" zur Regulierung der Menstruationsbeschwerden. - 3 - Den von der Klägerin gegen die Verschreibung der "Pille" geäußerten Beden- ken, daß sie solche Präparate in der Vergangenheit nicht vertragen habe bzw. diese nicht den gewünschten Erfolg gehabt hätten, begegnete die Beklagte damit, daß es sich um das modernste Mittel für Regelbeschwerden handele und sie ihr ansonsten nicht helfen könne. Die Klägerin nahm daraufhin das verordnete Medikament seit Ende De- zember 1994 ein. Dessen Gebrauchsinformation enthielt unter dem Punkt "Ne- benwirkungen" folgenden Hinweis: "Warnhinweis: Bei Raucherinnen, die östrogen-gestagenhaltige Arzneimittel an- wenden, besteht ein erhöhtes Risiko, an zum Teil schwerwiegen- den Folgen von Gefäßveränderungen (z.B. Herzinfarkt, Schlagan- fall) zu erkranken. Das Risiko nimmt mit zunehmendem Alter und steigendem Zigarettenkonsum zu. Frauen, die älter als 30 Jahre sind, sollen deshalb nicht rauchen, wenn sie östrogen-gestagen- haltige Arzneimittel einnehmen." Am 10. Februar 1995 erlitt die Klägerin einen Mediapartialinfarkt (Hirnin- farkt, Schlaganfall), der durch die Wechselwirkung zwischen dem Präparat "Cy- closa" und dem von der Klägerin während der Einnahme zugeführten Nikotin verursacht wurde. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung der Klägerin blieb ohne Erfolg. Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision ver- folgt die Klägerin ihr Klageziel weiter. - 4 - Entscheidungsgründe: I. Zu dem noch geltend gemachten Anspruch auf Schadensersatz wegen der Verletzung einer Aufklärungspflicht hat das Berufungsgericht ausgeführt: Eine Verletzung der Pflicht zur therapeutischen Sicherungsaufklärung sei nicht erwiesen. Zwar habe der Arzt bei der Medikation den Patienten über Unverträglichkeiten und Nebenwirkungen ins Bild zu setzen und bei gefährli- chen Medikamenten Hinweise zu den Komplikationen und einem drohenden Schaden zu geben. Die Klägerin habe aber den ihr obliegenden Beweis für eine unterlassene oder eine unzureichende Sicherungsaufklärung nicht er- bracht. Bei der Medikation mit dem Medikament "Cyclosa" handele es sich je- doch auch um einen Eingriff, für den die Beklagte beim Fehlen einer wirksamen Einwilligung grundsätzlich einzustehen habe. Auch die Behandlung mit aggres- siven Medikamenten sei ein Eingriff im weitesten Sinne. Im Hinblick darauf sei die Beklagte gehalten gewesen, die Klägerin über die gefährlichen Nebenwir- kungen und insbesondere über die Risiken der Wechselwirkung mit Nikotin zu informieren. Der der Beklagten obliegende Beweis für eine entsprechende Aufklä- rung wäre nach den Feststellungen des Landgerichts nicht erbracht worden. Es könne offenbleiben, ob hierfür ein Hinweis auf die Risiken der Wechselwirkung von Nikotin und den Wirkstoffen des Präparats ausgereicht hätte oder ob schon wegen der beruflichen Vorkenntnisse der Klägerin eine Aufklärung hätte entfallen können. Nach Anhörung der Klägerin sei der Senat nämlich davon - 5 - überzeugt, daß sie sich auch nach gehöriger Aufklärung zu einer Einnahme des Medikaments entschlossen hätte. Es habe keine wirkliche Behandlungsal- ternative gegeben. Zudem habe sich die Klägerin für die Verordnung des Me- dikaments und dessen Einnahme entschieden, obgleich ihr die Beklagte die Möglichkeit eingeräumt habe, von der Medikation Abstand zu nehmen, und ha- be sie auch bei ihrer Anhörung ausgeführt, daß sie sich höchstwahrscheinlich für die Einnahme der Tabletten entschieden hätte. Die Klägerin habe sich auch nicht in einem echten Entscheidungskonflikt befunden, weil sie nach ihrer Be- kundung sofort mit dem Rauchen aufgehört hätte, sofern sie richtig aufgeklärt worden wäre. II. Die Ausführungen des Berufungsgerichts halten einer revisionsrechtli- chen Überprüfung nicht stand. 1. Nicht zu beanstanden ist allerdings die Auffassung des Berufungsge- richts, daß sich ein Schadensersatzanspruch nicht aus einer Verletzung der Pflicht zur sogenannten Sicherungs- oder therapeutischen Aufklärung, also der ärztlichen Beratung über ein therapierichtiges Verhalten zur Sicherstellung des Behandlungserfolgs und zur Vermeidung möglicher Selbstgefährdungen des Patienten ergibt. In diesem Bereich wären ärztliche Versäumnisse als Behand- lungsfehler anzusehen, so daß die Klägerin - wie vom Berufungsgericht ange- nommen - beweisen müßte, daß die gebotene Aufklärung unterblieben ist oder unzureichend war (vgl. Senatsurteil vom 14. September 2004 - VI ZR 186/03 - NJW 2004, 3703, 3704; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 4. Aufl. 2001, Rdn. B 95 ff.; Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, 9. Aufl. 2002, Rdn. 325, 574 ff.). Die Auffassung des Berufungsgerichts, die Klägerin habe diesen Be- - 6 - weis für eine unterlassene oder eine unzureichende Sicherungsaufklärung hin- sichtlich der Nebenwirkungen des verordneten Präparats nicht erbracht, wird von der Revision nicht angegriffen. 2. Das Berufungsgericht ist auch ohne Rechtsfehler davon ausgegan- gen, daß es sich bei der Verordnung des Medikaments "Cyclosa" um einen Eingriff handelt, für den die Beklagte beim Fehlen einer wirksamen Einwilligung grundsätzlich einzustehen hat. Bei der Aufklärung über eine solche Medikation handelt es sich um einen Fall der sogenannten Eingriffs- oder Risikoaufklä- rung, die der Unterrichtung des Patienten über das Risiko des beabsichtigten ärztlichen Vorgehens dient, damit dieser sein Selbstbestimmungsrecht aus- üben kann. Die Beweislast für die Erfüllung dieser Aufklärungspflicht liegt beim Arzt (vgl. Senatsurteile vom 14. September 2004 - VI ZR 186/03 - aaO; vom 22. Mai 2001 - VI ZR 268/00 - VersR 2002, 120, 121; vom 29. September 1998 - VI ZR 268/97 - VersR 1999, 190, 191, jeweils m.w.N.). Ausweislich der dem Medikament beigefügten Gebrauchsinformation bestand bei Raucherinnen ein erhöhtes Risiko, an zum Teil schwerwiegenden Folgen von Gefäßveränderungen (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) zu er- kranken. Dieses Risiko nahm mit zunehmendem Alter und steigendem Zigaret- tenkonsum zu. Bei dieser Situation entspricht die Auffassung des Berufungsge- richts, die Beklagte sei verpflichtet gewesen, die Klägerin über die mit der Ein- nahme des Medikaments verbundenen Nebenwirkungen und Risiken zu infor- mieren, der Rechtsprechung des erkennenden Senats. Danach ist auch die Medikation mit aggressiven bzw. nicht ungefährlichen Arzneimitteln als ein ärztlicher Eingriff im weiteren Sinne anzusehen, so daß die Einwilligung des Patienten in die Behandlung mit dem Medikament unwirksam ist, wenn er nicht über dessen gefährliche Nebenwirkungen aufgeklärt worden ist (vgl. Senatsur- - 7 - teile vom 27. Oktober 1981 - VI ZR 69/80 - VersR 1982, 147, 149 = AHRS 5100/5 und vom 13. Januar 1970 - VI ZR 121/68 - NJW 1970, 511, 512 f. = AHRS 5100/3; vgl. auch OLG Oldenburg VersR 1986, 69 = AHRS 5100/6 mit Nichtannahmebeschluß des Senats vom 11. Dezember 1984 - VI ZR 51/84 -; OLG Hamm VersR 1989, 195 = AHRS 5100/13; OLG München AHRS 5100/102; OLG Bamberg AHRS 5100/110 mit Nichtannahmebeschluß des Se- nats vom 15. April 1997 - VI ZR 305/96; OLG Stuttgart AHRS 5100/112; OLG Hamm AHRS 5100/117; OLG Düsseldorf OLGR Düsseldorf 2003, 387, 389; Deutsch/Spickhoff, 5. Aufl., 2003, Rdn. 208; a.A. LG Dortmund MedR 2000, 331, 332 = AHRS 5100/116). Entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung reicht unter den hier gegebenen Umständen der Warnhinweis in der Packungsbeilage des Pharma- herstellers nicht aus. Kommen derart schwerwiegende Nebenwirkungen eines Medikaments in Betracht, so ist neben dem Hinweis in der Gebrauchsinforma- tion auch eine Aufklärung durch den das Medikament verordnenden Arzt erfor- derlich. Dieser muß nämlich dem Patienten eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken vermitteln (vgl. Senatsurteile BGHZ 90, 103, 106, 108 und zur Aufklärungs- pflicht bei einer Routineimpfung BGHZ 144, 1, 5). Die Notwendigkeit zur Auf- klärung hängt dabei nicht davon ab, wie oft das Risiko zu einer Komplikation führt. Maßgebend ist vielmehr, ob das betreffende Risiko dem Eingriff spezi- fisch anhaftet und es bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patien- ten besonders belastet (vgl. Senatsurteile BGHZ 90, 103, 107; 144, 1, 5 f.; vom 21. November 1995 - VI ZR 341/94 - VersR 1996, 330, 331; vom 2. November 1993 - VI ZR 245/92 - VersR 1994, 104, 105 = AHRS 4510/104). - 8 - Hier handelte es sich ausweislich des Warnhinweises um eine typi- scherweise auftretende Nebenwirkung des Medikaments. Das Risiko nahm zwar mit zunehmendem Alter zu, bestand aber ausweislich des Satzes 1 des Warnhinweises auch bei Raucherinnen, die noch nicht älter als 30 Jahre wa- ren. Daher mußte die Beklagte die im 30. Lebensjahr stehende Klägerin über die spezifischen Gefahren informieren, die für eine Raucherin bei der Einnah- me des Medikaments bestanden. Dies gilt umsomehr als sich nach den Fest- stellungen des Berufungsgerichts in der elektronischen Patientendatei unter dem 30. April 1993 der Eintrag "Raucherin" befand. In Anbetracht der mögli- chen schweren Folgen, die sich für die Lebensführung der Klägerin bei Ein- nahme des Medikaments ergeben konnten und hier tatsächlich verwirklicht ha- ben, mußte die Beklagte darüber aufklären, daß das Medikament in Verbin- dung mit dem Rauchen das erhebliche Risiko eines Herzinfarkts oder Schlag- anfalls in sich barg. Nur dann hätte die Klägerin ihr Selbstbestimmungsrecht ausüben können. Dies wäre dann in zwei Richtungen möglich gewesen, näm- lich sich entweder dafür zu entscheiden, das Medikament einzunehmen und das Rauchen einzustellen, oder aber bei Fortsetzung des Rauchens auf die Einnahme des Medikaments wegen des bestehenden Risikos zu verzichten. Gerade wegen der bei Rauchern in Betracht zu ziehenden Sucht war die Gabe des Medikaments nur bei einem eindringlichen Hinweis des verordnenden Arz- tes auf die Gefahren zu verantworten, die bei seiner Einnahme und gleichzeiti- gem Rauchen bestanden. Deshalb darf in einem solchen Fall der Arzt nicht darauf vertrauen, daß die Patientin den Warnhinweis in der Packungsbeilage lesen und befolgen werde. Im Hinblick auf die Schwere des Risikos reicht es auch nicht aus, daß die Beklagte gesagt haben will, „daß Pille und Rauchen sich nicht vertragen“. Damit ist der Klägerin nicht hinreichend verdeutlicht wor- - 9 - den, welch schwerwiegende Folgen eintreten konnten, wenn sie das Medika- ment einnahm und gleichzeitig rauchte. 3. Die Revision rügt allerdings zu Recht, daß das Berufungsgericht eine hypothetische Einwilligung der Klägerin in die Verordnung des Medikaments angenommen hat. a) Insoweit ist das Berufungsgericht zwar im Ansatz von der Rechtspre- chung des erkennenden Senats ausgegangen, wonach sich die Behandlungs- seite - allerdings nur unter strengen Voraussetzungen - darauf berufen kann, daß der Patient auch bei Erteilung der erforderlichen Aufklärung in die Behand- lung eingewilligt hätte. Das Berufungsgericht hat auch die Klägerin, wie das zur Beurteilung eines etwaigen Entscheidungskonflikts grundsätzlich erforderlich ist, persönlich angehört. b) Gleichwohl halten seine Ausführungen zur hypothetischen Einwilli- gung der revisionsrechtlichen Überprüfung nicht stand. Diese Würdigung ist grundsätzlich Sache des Tatrichters, an dessen Feststellungen das Revisions- gericht gebunden ist (§ 559 Abs. 2 ZPO). Revisionsrechtlich ist indes zu über- prüfen, ob der Tatrichter sich mit dem Prozeßstoff und den Beweisergebnissen umfassend und widerspruchsfrei auseinandergesetzt hat, die Würdigung also vollständig und rechtlich möglich ist und nicht gegen Denkgesetze oder Erfah- rungssätze verstößt (vgl. Senatsurteil vom 14. Oktober 2003 - VI ZR 425/02 - NJW-RR 2004, 425 f. m.w.N.). Hier liegt ein Widerspruch und Verstoß gegen Denkgesetze in der Ar- gumentation des Berufungsgerichts vor. Dieses nimmt an, die Klägerin hätte sich auch bei umfassender und ausführlicher Aufklärung für eine Einwilligung in die Behandlung entschieden und nicht von der Medikation abgesehen. Zu- - 10 - gleich führt es jedoch aus, die Klägerin habe sich nicht in einem echten Ent- scheidungskonflikt befunden, weil sie nach ihren Bekundungen in der mündli- chen Verhandlung sofort mit dem Rauchen aufgehört hätte, sofern sie richtig aufgeklärt worden wäre. Dabei übersieht das Berufungsgericht jedoch, daß in diesem Fall der Schaden nicht eingetreten wäre, weil der Schlaganfall nach den tatsächlichen Feststellungen gerade durch die Wechselwirkung zwischen Medikament und Nikotin verursacht worden ist. Hätte die Klägerin bei ord- nungsgemäßer Aufklärung "sofort mit dem Rauchen aufgehört", wäre demge- mäß der gesundheitliche Schaden nicht eingetreten. Eine Unterlassung der Aufklärung wäre daher für den Schaden kausal geworden. Hat sich das Berufungsgericht jedoch aufgrund der Anhörung der Kläge- rin die Überzeugung gebildet, daß sie bei erfolgter Aufklärung mit dem Rau- chen aufgehört hätte, so kann sich die Frage einer hypothetischen Einwilligung in eine Medikation unter Fortsetzung des Rauchens nicht stellen, weil das Be- rufungsgericht der Klägerin ersichtlich geglaubt hat, daß sie im Fall der Aufklä- rung mit dem Rauchen aufgehört und damit das in der Wechselwirkung zwi- schen Medikament und Nikotin liegende Risiko vermieden hätte. III. Das Berufungsgericht hat nicht abschließend festgestellt, ob die Beklag- te die Klägerin über die Risiken und Nebenwirkungen des Medikaments wirk- sam aufgeklärt hat. Deswegen und zur Feststellung der Höhe eines etwaigen Schadensersatzanspruchs ist die Sache zur neuen Verhandlung und Entschei- dung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen, damit es unter Beachtung der vorstehenden Ausführungen die entsprechenden Feststellungen nachholen kann. - 11 - Müller Greiner Wellner Pauge Stöhr