8 C 194/07

Versicherungsleistung für stationäre manuelle Therapie trotz fehlender schriftlicher Kostenzusage • Stationäre Behandlung in der Klinik für manuelle Therapie war medizinisch notwendig und von der Krankenversicherung zu ersetzen. • Ein Ausschluss nach § 5 Abs. 1 d MB/KK (Kur- oder Sanatoriumsbehandlung) greift nicht, weil konkrete Leistungen einer stationären Krankenbehandlung vorlagen. • Die Versicherte kann sich darauf verlassen, dass frühere kostenübernehmende Praxis der Versicherung nicht einseitig und überraschend zu ihren Lasten geändert wird; ein plötzlicher Verweis auf fehlende schriftliche Kostenzusage ist treuwidrig (§ 242 BGB). • Anspruch auf Zinsen und Erstattung außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten besteht nach §§ 286, 288 BGB. Die Klägerin war bei der Beklagten krankenversichert und lag vom 29.03. bis 14.04.2006 stationär in der vom Streitverkündeten betriebenen Klinik für manuelle Therapie. Sie verlangt Erstattung von Rechnungen der privatärztlichen Verrechnungsstellen und der Klinik sowie Mahnkosten. Die Beklagte bestreitet die Leistungspflicht mit der Begründung, es handle sich um eine gemischte Einrichtung und es habe keine schriftliche Kostenübernahme vor Behandlungsbeginn vorgelegen; zudem sei die Behandlung nicht medizinisch notwendig, sondern eine Kur- oder Sanatoriumsmaßnahme. Das Gericht ließ schriftliche und ergänzende Gutachten sowie Anhörungen des Sachverständigen erstellen und wendete Beweisaufnahme an. Die Klägerin machte vorprozessual mehrfach ohne Beanstandung Kostenübernahmen der Beklagten für frühere Aufenthalte geltend. Streitpunkt war daher vorrangig die medizinische Notwendigkeit, die Zuordnung der Klinik und die Zulässigkeit eines Rückgriffs der Beklagten auf fehlende schriftliche Zusage. • Anspruchsgrundlage sind die Bestimmungen der MB/KK 1994 (§§ 1 Abs.1a, Abs.2, 4 Abs.5). • Nach umfassender Beweisaufnahme, insbesondere Gutachten und Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. X, war die stationäre Behandlung medizinisch notwendig; ambulante Maßnahmen hatten zuvor keine Besserung gebracht, Indikation und Durchführung rechtfertigten die stationäre Form. • Die durchgeführte Therapie erfüllte die Voraussetzungen der einschlägigen OPS-Ziffer (u.a. manuelle Medizin, Infiltrationstherapie, Psychotherapie, physikalische Therapie, Krankengymnastik); dokumentierte ärztliche und physiotherapeutische Maßnahmen sprechen für stationäre Krankenbehandlung. • Damit scheidet der Ausschlussgrund des § 5 Abs.1 d MB/KK (Kur- oder Sanatoriumsbehandlung) aus; es lag eine Krankenbehandlung vor. • Ob die Klinik als gemischte Einrichtung oder als Krankenhaus einzustufen war, blieb offen, ist aber für die Leistungspflicht hier nicht entscheidend. • Die Beklagte kann sich nicht auf das Fehlen einer schriftlichen Kostenzusage berufen, weil sie sich gegenüber der Versicherten widersprüchlich verhält; frühere ohne Beanstandung übernommene Kostenübernahmen und unterlassene Information über geänderte Einstufung rechtfertigen nach § 242 BGB das Verbot, nunmehr überraschend leistungsfrei zu bleiben. • Die Nebenforderungen (Zinsen, Erstattung außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten) stehen der Klägerin nach §§ 286, 288 BGB zu; Kostenentscheidung und vorläufige Vollstreckbarkeit folgen aus §§ 91,101,709 ZPO. Die Klage ist überwiegend erfolgreich. Die Beklagte wurde verurteilt, an die Klägerin 1.606,42 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.11.2006 zu zahlen und die Klägerin von nicht anrechenbaren außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 126,68 € freizustellen. Das Gericht stellte fest, dass die stationäre Behandlung medizinisch notwendig und als Krankenbehandlung einzustufen war, sodass ein Ausschluss nach § 5 Abs.1 d MB/KK nicht greift. Weiter konnte sich die Beklagte nicht auf das Fehlen einer schriftlichen Kostenübernahme berufen, weil ihr früheres widersprüchliches Verhalten und die Übernahme vergleichbarer Kosten in der Vergangenheit eine treuwidrige Änderung der Anspruchslage ausschließen. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte; das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.