75 C 182/05

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin EUR 522,00 nebst Zinsen i. H. v. 5 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 17. Januar 2005 zu zahlen. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Eine Berufung wird nicht zugelassen. Tatbestand: Die Parteien streiten um das Bestehen von Erstattungsansprüchen betreffend die durch eine physiotherapeutische Behandlung entstandenen Kosten. Die Klägerin ist bei der Beklagten u. a. im Tarif „GS3V“ privat krankenversichert. Dieser Tarif sieht eine 100%ige Erstattung von ambulanten Heilbehandlungen vor. Für das zwischen den Parteien bestehende Krankenversicherungsverhältnis gelten die allgemeinen Versicherungsbedingungen für Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil I, Musterbedingung 1994 (MB/KK94), Teil II, Tarifbedingungen und Teil III des entsprechenden Tarifs – wegen deren Einzelheiten auf Bl. 58 – 70 der Gerichtsakten Bezug genommen wird. Der das Versicherungsvertragsverhältnis zwischen den Parteien begründende Abschluss des Versicherungsvertrages wurde von einem Versicherungsagenten der Versicherungsgesellschaft Herrn ... in seiner gewerblichen Niederlassung im Bezirk des Amtsgerichts Bochum vermittelt. Auf Verordnung des Herrn ... unterzog sich die Klägerin einer physiotherapeutischen Behandlung in Form einer sogenannten „manuellen Therapie“ in der Praxis für Krankengymnastik, Physiotherapie und Trainingstherapie. Diese Behandlung erfolgte zwischen dem 13. Mai 2002 und dem 21. Juni 2004 im Rahmen von insgesamt 6 Behandlungszeiträumen. Jeder dieser Behandlungszeiträume bestand aus jeweils 10 Einzelbehandlungen. Bei einem Einzelpreis von 35,80 EUR je manuelle Therapie ergaben sich Rechnungsbeträge von jeweils 358,00 EUR pro Behandlungszeitraum, die die Klägerin in Rechnung gestellt erhielt. Als die Beklagte Erstattung der ihr durch die physiotherapeutische Praxis in Rechnung gestellten Beträge bei der Beklagten begehrte, erstattete diese für sämtliche 6 Behandlungszeiträume nur einen um jeweils 87,00 EUR gekürzten Betrag von 271,00 EUR, so dass sich als Gesamtbetrag für alle 6 Kürzungen eine Summe von 522,00 EUR ergibt. Nach einem Vorprozess zwischen den Parteien erstattete die Beklagte der Klägerin 35,80 EUR je manuelle Therapie. Danach erfolgten wiederum nur gekürzte Erstattungen gegenüber der Klägerin. Mit dem Abrechnungen vom 07. Januar 2005 und 18. April 2005 erfolgte wieder jeweils eine volle Erstattung des Preises von 35,80 EUR je manuelle Therapie. Streitgegenstand des vorliegenden Rechtsstreites sind die Rechnungen der Praxis für Physio- und Trainingstherapie und Krankengymnastik ... vom 29. Juli 2002, vom 03. April 2003, vom 23. Mai 2003, vom 11. August 2003, vom 01. Dezember 2003 und vom 05. Juli 2004. Zunächst vertritt die Klägerin die Ansicht, dass eine konkludente Vereinbarung mit der Beklagten über den Preis einer manuellen Therapie i. H. v. 35,80 EUR für die streitbefangenen Behandlungszeiträume stattgefunden habe und trägt hierzu vor: Auch bei einer – unstreitig – vorhergehenden Behandlung durch die Praxis zu einem Betrag von 35,80 EUR je manueller Therapie habe die Beklagte diese Rechnung in dieser Höhe beglichen. Sie trägt des weiteren vor: Der Betrag von 35,80 EUR sei für eine manuelle Therapie bei privatversicherten Patienten im Raum Bochum üblich. Sie vertritt dabei die Ansicht, dass für privatversicherte Patienten ein anderer Behandlungssatz als für gesetzlich versicherte zugrunde zu legen sei; maßgeblich für die übliche Vergütung seien diejenigen Preise, die von den in vollem Umfang privat versicherten Patienten und nicht etwa von beihilfeberechtigten Selbstzahlern zu leisten seien. Die Klägerin vertritt zudem die Auffassung, dass die Beklagte durch den vollen Ausgleich des Betrages von 35,80 EUR in den Abrechnungen vom 07. Januar 2005 und 18. April 2005 anerkannt habe, dass diese Sätze angemessen seien. Die Klägerin beantragt, wie erkannt. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie rügt zunächst die Zuständigkeit des Amtsgerichts Bochum. Darüber hinaus behauptet die Beklagte, dass ein Einzelpreis von 35,80 EUR für eine physiotherapeutische Behandlung in Form einer manuellen Therapie im Raum Bochum überhöht sei und als ortsüblicher Preis nur ein Betrag von 24,00 – 28,00 EUR üblicherweise berechnet werde. Sie ist hierzu der Ansicht, als übliche Vergütung könne nur diejenige Vergütung angesehen werden, die die gesetzliche Krankenversicherung mit den Berufsverbänden der Physiotherapeuten vereinbart habe, die Üblichkeit der Vergütung sei an der Gesamtzahl der behandelnden Patienten einschließlich gesetzlich Versicherter auszurichten; als üblich sei demnach das für die gesetzlich Versicherten berechnete Entgelt anzusehen; ein unterschiedlicher Preis für die Behandlung verschiedener Versichertengruppen sei nur bei unterschiedlicher Güte der Behandlung gerechtfertigt. Sie vertritt zudem die Ansicht, bestenfalls sei die Höchstsätze, die im Rahmen der Beihilfe festgelegt worden sind, als übliche Vergütung bei Privatpatienten anzusehen. Eine Erstattungspflicht ihrerseits bestehe also nur im Rahmen der beihilfefähigen Höchstsätze. Der beihilfefähige Höchstbetrag beziffere sich hier mit 22,50 EUR, weswegen der von ihr erstattete Betrag von 27,10 EUR um 20 % über diesem Höchstbetrag läge. Die Beklagte trägt zudem vor, sie habe die Klägerin mit Schreiben vom 05. April 2005 gebeten, keine Zahlungen bei der Praxis über einen Betrag von 27,10 EUR je manueller Therapie hinaus zu leisten. Entscheidungsgründe: I. Die Klage ist zulässig. Insbesondere ist das Amtsgericht Bochum für die Verhandlung und Entscheidung des vorliegenden Rechtsstreits örtlich zuständig; die Zuständigkeit folgt aus § 48 VVG. Unstreitig ist, dass der Abschluss des Versicherungsvertrages zwischen den Parteien durch einen Versicherungsagenten, der seine Agentur im Bezirk des Amtsgerichts Bochum betrieb, erfolgt ist. Die Klage ist auch im vollen Umfange begründet. II. Die Klägerin hat gegen die Beklagte Ansprüche auf Zahlung restlicher 522,00 EUR aus §§ 1 f., 178 b VVG, 1; 4, 2.3 MB/KK94. Diese vorliegende Krankheitskostenversicherung verpflichtet den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die der Versicherungsnehmer dem Heilmittelerbringer auch tatsächlich schuldet (sogenanntes Kostenerstattungsprinzip). Dabei ist die Leistungspflicht des Versicherers bei – wie hier unbestrittener medizinischer Notwendigkeit der Behandlung – keineswegs auf die bloß kostengünstigste Behandlung beschränkt (vgl. Bundesgerichtshofurteil vom 12. März 2003, Aktenzeichen: 4 ZR 278/01, Versicherungsrecht 2003, 581 ff.). Vielmehr hat ggfls. der Versicherer darzulegen und zu beweisen, dass die Voraussetzung eines Leistungsausschlusses nach § 5 Abs. 2 NB/KK 1994 vorlägen (sogenannte Übermaßbehandlung – vgl. BGH Urteil vom 28. April 2004, Az.: IV ZR 42/03 in NJW-RR 2004, 1399 ff.). Dass vorliegend die der Klägerin in Rechnung gestellten Beträge pro einzelner manueller Therapie von 35,80 EUR überhöht, unangemessen und unüblich sein sollten, vermag das Gericht jedoch nicht festzustellen. Insofern ist zunächst vorauszuschicken, dass es entgegen der Auffassung der Beklagten keineswegs auf Preisstrukturen ankäme, die in anderen Gebieten als dem räumlichen Einzugsbereich der Stadt Bochum anzutreffen wären. Die übliche Vergütung im Sinne des § 612 Abs. 2 BGB ist diejenige, die für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen an den betreffenden Ort mit Rücksicht auf die persönlichen Verhältnisse gewöhnlich zu gewähren ist (vgl. Palandt-Putzo, zu § 612 Randnummer 8 unter Verweis auf BGH NJW-RR 90, 349). Darüber hinaus ist für die Beantwortung der Frage, welche Vergütung Dienstleistungsberechtigte üblicherweise zu zahlen haben, auf die tatsächlichen Verhältnisse des Marktes abzustellen und nicht darauf, welche Vergütung aus Kostendämpfungsgesichtspunkten im Gesundheitswesen als wünschenswert erschienen. Dementsprechend müssen Umstände der Preisbeeinflussung, welche auf behördliche oder staatliche Eingriffe im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zurückzuführen sind, außer acht bleiben und ist vorliegend allein auf diejenigen Preise abzustellen, welche privat krankenversicherte Personen zu zahlen haben, ohne etwaig beihilfeberechtigt zu sein. Denn der Maßstab des üblichen ist ein rein tatsächlicher Maßstab; wie allgemein gültige Preise zustande gekommen sind und welche Interessen sich in ihrem Zustandekommen durchsetzen konnten, ist ohne belang (vgl. Haberstroh, Versicherungsrecht 2000, 538, 547; HÜT in Anmerkung zu LG Frankfurt vom 20.03.2002, Versicherungsrecht 2003, Seite 234). Diese Grundsätze klarstellend vorangeschickt, sieht sich das erkennende Gericht befugt, auf der Grundlage des eingeholten Sachverständigengutachtens vom 17. April 2008 (Bl. 169 – 176 der Gerichtsakten) gem. § 287 Abs. 2 ZPO die Höhe der ortsüblichen Vergütung für eine physiotherapeutische Behandlung in Form einer manuellen Therapie mit einem Einzelpreis von 35,80 EUR zu schätzen. Der gemäß Beweisbeschluss vom 29. November 2006 in der Fassung des Beschlusses vom 28. März 2007 mit der Gutachtenerstellung beauftragte Sachverständige ... kommt nämlich im Rahmen seines Gutachtens, welche auf der Basis einer stattgehabten Umfrage erstattet worden ist zu dem Ergebnis, dass ein Einzelpreis von 35,80 EUR für die besagte physiotherapeutische Behandlung nicht als überhöht betrachtet werden kann. Das Gericht ist davon überzeugt, das Gutachten des Sachverständigen ... seiner Entscheidung –im Rahmen der Schätzung nach § 287 ZPO – zugrunde legen zu dürfen. Anhaltspunkte für eine Befangenheit des Sachverständigen sind entgegen der Auffassung der Beklagten nicht gegeben. Soweit die Beklagte hierzu darauf abstellt, der Sachverständige habe formuliert, der Preis wiche um „weniger als 20 % nach oben“ ab statt zu formulieren, eine „Abweichung um fast 20 %“ lege vor, betreibt sie Rabulistik, kann hiermit aber gerade nicht ernstzunehmende Zweifel an der Unparteilichkeit des Sachverständigen schüren. Dass der Sachverständige eine leitende Tätigkeit in einem Berufsverband ausübt, vermag Zweifel an seiner Unparteilichkeit ebenso wenig zu begründen. Im übrigen gibt das Gutachten selbst keinen Anlass, an der Unparteilichkeit des Sachverständigen zu zweifeln. So hat der Sachverständige etwa zutreffende rechtliche Erwägungen ausdrücklich in die Entscheidung des Gerichtes gelegt, vgl. Seite 6 unten ff. des Gutachtens. Im übrigen hat der Sachverständige gerade keine Wertungen vorgenommen, sondern die Marktgegebenheiten transparent gemacht und gut nachvollziehbar dargelegt und ist letztlich im übrigen auf der Grundlage einer von ihm durchgeführten Marktanalyse zu seiner Sachverständigenfeststellung am Ende des Gutachtens gelangt. Entgegen beider Parteienvertreter war eine ergänzende Stellungnahme seitens des Gutachters nicht mehr einzuholen. Denn § 287 Abs. 2 ZPO erlaubt dem Gericht gerade, in Fällen wie dem vorliegenden, bei dem eine vollständige Aufklärung der streitmaßgeblichen Umstände auf Schwierigkeiten stößt, die zu der Bedeutung der Forderung in keinem Verhältnis mehr stehen, von weiteren Streng-Beweis-Erhebungen abzusehen. Dementsprechend schätzt das Gericht hier den Preis einer ortsüblichen Vergütung für eine physiotherapeutische Behandlung in Form einer manuellen Therapie pro Einzelsitzung auf 35,80 EUR – das jedenfalls betreffend die hier streitmaßgeblichen Jahre 2002, 2003, 2004. Bei dieser Schätzung hat das Gericht insbesondere berücksichtigt, dass nach den Ausführungen des Sachverständigen in der Preisbildungsdynamik des freien Marktes bereits Einflüsse einer Erstattungspraxis der Beihilfeträger eingeflossen sind, die geeignet sind, eine Preisspirale nach unten auszulösen und systemwidrig erscheinen, weil krankenversicherte Personen offenbar aus Streitigkeiten um die Höhe des erstattungsfähigen Betrages heraus bei wiederholter manueller Therapie darum bemüht sind, den Behandler im Preis zu drücken, um vorauseilend neuerliche Erstattungsstreitigkeiten mit ihrer Krankenversicherung zu vermeiden. Dieser Umstand rechtfertigt die Annahme, dass ohne die faktischen Einflussnahmen der Regulierungspraxis privater Krankenversicherer der Marktpreis für vergleichbare therapeutische Leistungen, welcher von privatkrankenversicherten Personen ohne Beihilfeberechtigung zu leisten wäre, höher läge. Bei alledem war die Beklagte zur Kürzung der erstattet verlangten Beträge in der Größenordnung von 522,00 EUR nicht berechtigt und kann die Klägerin aus ihrem Krankenversicherungsvertrag heraus die Zahlung dieses Betrages von der Beklagten noch verlangen. III. Der Zinsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte rechtfertigt sich aus §§ 280 Abs. 2, 286 Abs. 1 S. 2, 287, 288 BGB. IV. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 11, 713 ZPO. V. Die Voraussetzungen für die Zulassung einer Berufung gem. § 511 Abs. 4 ZPO sind nicht gegeben. Der vorliegende Rechtsstreit hat keine grundsätzliche Bedeutung und die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordert ebenso wenig die Zulassung der Berufung. Das vorliegende Urteil stellt die Entscheidung eines Einzelfalles dar und beruht wesentlich auf der tatrichterlichen Schätzung der Höhe der geltend gemachten Forderungen nach § 287 ZPO. Streitwert: 522,00 EUR.